Ischemia degli arti

Quando si parla di ischemia degli arti, si fa riferimento a un’ostruzione delle arterie, da considerare grave, che è responsabile di un’insufficienza del flusso sanguigno alle estremità corporee, ovvero le mani, i piedi e le gambe.

Tale condizione patologica può comportare diverse conseguenze, come: 

• dolore acuto; 
• ulcera cutanea; 
• piaghe o cancrena.

Questa patologia è caratterizzata da un sintomo, ossia la claudicatio intermittens, in quanto si caratterizza per una claudicazione (ossia un’andatura zoppicante) ad intermittenza. Per claudicatio intermittens, si intende un dolore, in genere indicato come crampo muscolare. Solitamente interessa il polpaccio, aumentando con l'esercizio fisico e diminuendo con il riposo. Il paziente che ne è affetto presenterà una deambulazione intermittente, con pause forzate per calmare il dolore.

Cause

La causa che sta alla base dell’ischemia degli arti è rappresentata dall’aterosclerosi dei vasi, deputati a trasportare il sangue dal cuore agli arti inferiori. Tale condizione prevede un ispessimento della parete delle arterie, con conseguente diminuzione del diametro del loro lume vasale (ossia una cavità delimitata anatomicamente dal complesso dei tessuti che formano un organo cavo).

I fattori responsabili sono rappresentati da:

• età avanzata;
• fumo;
• diabete;
• livelli elevati di colesterolo e trigliceridi;
• sovrappeso o obesità;
• vita sedentaria;
• ipertensione.

Su questi fattori è importante andare ad operare in maniera preventiva, sposando uno stile di vita maggiormente salutare, come, ad esempio: 
 

• un’alimentazione corretta, diminuendo i grassi; 
• maggiore attività fisica, da svolgere regolarmente e calibrata sulle possibilità del paziente; 
• un aiuto considerevole è dato anche dai farmaci, utilizzati per monitorare il colesterolo e l’ipertensione, nonché dalla terapia antiaggregante, ossia la cardio aspirina, per fluidificare il sangue.

Sintomi

Tipicamente, l’ischemia si presenta in quattro fasi graduali di gravità. Generalmente, la classificazione di Fontaine risulta essere quella maggiormente usata. Tale classificazione prevede:

• I Stadio: in cui la patologia è asintomatica;
• II Stadio: è contraddistinta da una claudicatio intermittens, che si definisce, a sua volta, lieve (300-1000 metri), intermedia (100-300 metri), serrata (20-50 metri);
• III Stadio, in cui il paziente presenta dolori a riposo. Si parla, in questo caso, di ischemia critica;
• IV Stadio: è quello della Gangrena, ossia una conduzione per cui, uno o più tessuti del corpo, si caratterizzano da putrefazione, andando incontro a necrosi.

Come visto, dunque, il sintomo tipico dell’ischemia degli arti inferiori è rappresentato dalla claudicatio intermittens. Si tratta della comparsa di un dolore crampiforme, che di solito interessa il polpaccio durante la locomozione.

Il relativo livello di serietà e gravità, come visto nella classificazione di Fontaine, è definito dalla distanza percorsa prima che il dolore si presenti.

Diagnosi

In base all’area interessata dalle occlusioni, le fitte possono presentarsi a carico della gamba, a diverse altezze, come:

• il piede;
• la polpaccio;
• la coscia;
• il gluteo.

Per eseguire una diagnosi, è necessario auscultare i polsi (il battito cardiaco), mediante palpazione in vari punti dell’arto:
 

• inguine;
• dietro il ginocchio;
• sulla caviglia;
• dietro il malleolo mediale.

Qualora in uno di questi punti appena elencati, non dovesse essere possibile sentire il battito, è probabile che ci sia un blocco a monte, che impedisca il regolare flusso sanguigno.

Per quanto riguarda gli esami strumentali da eseguire, troviamo:
 

• l’ecocolordoppler a carico del sistema arterioso dell’aorta, delle iliache e del sistema arterioso di entrambi gli arti inferiori. Si tratta dell’esame d’elezione, da effettuarsi per visualizzare possibili steno-ostruzioni a carico dell’albero arterioso, o anche aneurismi;
• per ottenere un’esatta localizzazione, si procederà successivamente con un angio-Tac o anche con un’angiografia.

Rischi

La diagnosi di ischemia degli arti presenta, principalmente, due tipi di complicazioni, che possono essere:

• il rischio di amputazione dell'arto malato;
• stabilire se l'ischemia è presente anche in altri distretti, quali il cuore, mediante diagnosi cardiologica, o anche aorta e cervello, tramite diagnostica ecodoppler.

Cure e Trattamenti

L'ischemia è un tipo di aterosclerosi, ed è soggetta all'azione convergente di fattori di rischio conosciuti, come:

• l'ipertensione arteriosa sopra 140/90 mmHg;
• il diabete mellito con la glicata sopra 7%;
• l'ipercolesterolemia con il c-LDL sopra 130 mg/dl;
• il vizio del fumo e diversi altri.

Per questa ragione, la cura più importante è rappresentata dalla prevenzione, andando ad agire su quei fattori di rischio noti.

In quelle situazioni in cui la condizione patologica risulta conclamata, il trattamento della zoppia è la correzione dell’andatura. Al paziente, è consigliato iniziare questo percorso con cautela, durante le ore adatte e su un terreno pianeggiante. Se, invece, ci si trova di fronte a un caso di gangrena, la cura è chirurgica, endovascolare o aperta.

Il ricorso alla chirurgia rappresenta l’ipotesi estrema. A seconda del caso, possiamo scegliere tra:
 

• la chirurgia endovascolare: viene usata per ostruzioni che presentano un’estensione ridotta. Si tratta di una tecnica meno invasiva rispetto a quella classica, basandosi sull’utilizzo di particolari cateteri. Questi vengono inseriti mediante una piccola incisione in corrispondenza dell’inguine. In questo modo, è possibile raggiungere l’ostruzione. In questo punto, verrà gonfiato un piccolo palloncino, utile a dilatare l’arteria e riattivare la circolazione all’interno del vaso. Questa tecnica è chiamata angioplastica;
• è possibile ricorrere all’utilizzo di uno stent, ossia un dispositivo che, come per la tecnica precedente, mediante l’uso di cateteri, è in grado di raggiungere il punto di ostruzione. Qui, grazie alla struttura a rete metallica, si apre e dilata il vaso, consentendo all’arteria di restare aperta nel lungo periodo. Recentemente, si è assistito all’introduzione di stent speciali, detti medicati. Si tratta di dispositivi che, grazie anche all’impiego di specifiche sostanze farmacologiche, evitano che le ostruzioni si ripresentino. Questa è sicuramente un’opzione considerevole, specialmente per le arterie periferiche, che, essendo le più piccole, sono maggiormente esposte alla recidiva;
• si ricorre alla chirurgia classica nelle situazioni più gravi, ossia quando l’ostruzione appare maggiormente diffusa. In questi casi, si procede con un’operazione di bypass, utile a creare una nuova strada che possa consentire al sangue di circolare, evitando il tratto in cui è presente il blocco.

A volte, il ricorso all’intervento chirurgico si rivela la soluzione migliore per il trattamento dell’ischemia degli arti inferiori. Si tratta, non a caso, della metodica più efficace, specialmente se si tengono conto dei risultati a distanza.

Bibliografia

• Dormandy JA, Ray S. The natural history of peripheral arterial disease. In: Tooke JE, Lowe GDO (Eds). Textbook of vascular medicine. London: Arnold, 1996:162-75.
• Stoffers HE et al. Prevalence in general practice. In: Fow- kes FGR (Ed).
• Epidemiology of peripheraI vascular dis- ease. London: Springer, 1991:109-15.
• Cary NRB. Pathology of peripheral arterial disease. In: Tooke JE, Lowe GDO (Eds). Texbook of vascular medici- ne. London: Arnold, 1996:143-8.
• Vogt MT et al. Lower extremity arterial disease and the aging process: a review. J Clin Epidemiol 1992;45:529- 42.
• Widmer LK et al. Risk profile and occlusive periphery artery disease (OPAD). In: Proceedings of the 13th Inter- national Congress of Angiology; June 1985; Athens, Greece;28.
• Stout RW. Diabetes, atherosclerosis and aging. Diabetes Care 1990;13(Suppl 2):20-23.
• Gordon T, Kannel WB. Predisposition to atherosclerosis in the head, heart, and legs. The Framingham study. JAMA 1972;221:661-6.
• Farkouh ME et al. Influence of coronary heart disease on morbidity and mortality after lower extremity revascula- rization surgery: a population-based study in Olmsted County, Minnesota (1970-1987). J Am Coll Cardiol 1994;24:1290-6.
• Jonason T, Ringqvist I. Factors of prognostic importance for subsequent rest pain in patients with intermittent clau- dication. Acta Med Scand 1985;218:27-33.
• Hughson WG et al. Intermittent claudication: prevalence and risk factors. BMJ 1978;1:1379-81.
• Weitz JI et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026-49.
• Criqui MH et al. Peripheral arterial disease in large ves- sels is epidemiologically distinct from small vessel disea- se. An analysis of risk factors. Am J Epidemiol 1989;129:1110-19.
• Reunanen A et al. Prevalence of intermittent claudication and its effect on mortality. Acta Med Scand 1982;211:249-56.
• Schroll M, Munck O. Estimation of peripheral arterio- sclerotic disease by ankle blood pressure measurements in a population study of 60-year-old men and women. J Chronic Dis 1981;34:261-9.
• Lifestyle measures to tackle atherosclerotic disease. DTB 2001;39:21-4.
• Powell JT. Smoking. In: Fowkes FGR (Ed). Epidemio- logy of peripheraI vascular disease. London: Springer, 1991:141-54.
• Makin A et al. Peripheral vascular disease and hyperten- sion: a forgotten association? J Hum Hypertens 2001;15:447-54.
• Kannel WB et al. Intermittent claudication. Incidence in the Framingham Study. Circulation 1970;41:875-83.
• Criqui MH. Systemic atherosclerosis risk and the manda- te for intervention in atherosclerotic peripheral arterial disease. Am J Cardiol 2001;88(7B):43J-7J.
• Clarke R et al. Hyperhomocysteinemia: an independent risk factor for vascular disease. N Engl J Med 1991;324:1149-55.
• Molgaard J et al. Hyperhomocyst(e)inaemia: an indepen- dent risk factor for intermittent claudication. J Intern Med 1992;231:273-9.
• Taylor LM et al. The association of elevated plasma homocyst(e)ine with progression of symptomatic peri- pheral arterial disease. J Vasc Surg 1991;13:12836.
• Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med 2002;112:49-57.
• Ouriel K. Peripheral 2001;358:1257-64. arterial disease. Lancet
• Newman AB et al. Morbidity and mortality in hypertensive adults with a low ankle/arm blood pressure index. JAMA 1993;270:487-9.
• Dormandy JA, Ray S. The natural history of peripheral arterial disease. In: Tooke JE, Lowe GDO (Eds). Textbook of vascular medicine. London: Arnold, 1996:162-75.
• Bloor K. Natural history of arteriosclerosis of the lower extremities. Ann R Coll Surg Engl 1961;28:36-51.
• TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). Manage- ment of peripheral arterial disease. J Vasc Surg 2000;31(Suppl 1):S1-296.
• The ICAI Group. Long-term mortality and its predictors in patients with critical leg ischaemia. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997;14:91-5.
• Tierney S et al. ABC of arterial and vascular disease. Secondary prevention of peripheral vascular disease. BMJ 2000;320:1262-5.
• Anonymous. Managing peripheral arterial disease in pri- mary care. DTB 2002;40(Suppl 1):S5-8.
• Ouriel K. Peripheral arterial disease. Lancet 2001;358:1257-64.
• Vowden K, Vowden P. Doppler and the ABPI: how good is our understanding? J Wound Care 2001;10:197-202.
• Fowkes FGR et al. Smoking, lipids, glucose intollerance, and blood pressure as risk factors for peripheral athero- sclerosis compared with ischaemic heart disease in the Edinburgh Artery Study. Am J Epidemiol 1992:135:331- 40.
• Fowkes FGR. Epidemiolology of peripheral arterial disea- se. In: Tooke JE, Lowe GDO (Eds). Textbook of vascular medicine. London: Arnold, 1996:149-61.
• Larsen OA, Lassen NA. Effect of daily muscular exercise in patients with intermittent claudication. Lancet 1966;2:1093-6.
• Regensteiner JG, Hiatt WR. Current medical therapies for patients with peripheral arterial disease: a critical review. Am J Med 2002;112:49-57.
• Girolami B et al. Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentoxifylline, or nafronyl: a meta-analysis. Arch Intern Med 1999;159:337-45.
• Gardner AW, Poehlman ET. Exercise rehabilitation pro- grams for the treatment of claudication pain. A meta-analy- sis. JAMA 1995;274:975-80.
• Leng GC et al. Exercise for intermittent claudication (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001. Oxford: Update Software.
• Department of Health. Coronary Heart Disease: National Service Framework (March 2000). Disponibile sul sito: http://www.doh.gov.uk/nsf/coronary.htm [Accessibilità verificata in luglio 2002].
• Curie IC et al. Treatment of intermittent claudication: the impact on quality of life. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:356-61.
• Managing peripheral arterial disease in primary care. DTB 2002;40(Suppl 1):S5-8.
• Weitz JI et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996:94:3026-49.
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