Ipogonadismo

L'ipogonadismo maschile è la condizione in cui il livello di efficacia del testosterone e del diidrotestosterone, è basso per:

• carenza della produzione da parte del testicolo e della prostata;
• carenza o insensibilità del recettore degli androgeni;
• eccesso della produzione degli estrogeni.

Il testosterone è prodotto in prevalenza nel testicolo dalle cellule di Leydig.

Il diidrotestosterone è prodotto prevalentemente nella prostata per azione dell'enzima 5-alfa-reduttasi sul testosterone; ha una attività circa 10 volte maggiore del testosterone.

L'ipogonadismo comporta condizioni diverse in ragione dell'età della sua costituzione:

• nella fase dello sviluppo fetale produce alterazioni della costruzione degli organi genitali maschili con difetti di vario grado che danno luogo ai diversi gradi di intersessualità e/o a modificazione della identità sessuale;
• nella fase post-natale e puberale produce ritardi o carenze dello sviluppo e della funzione genitale e dello sviluppo scheletrico-muscolare, alterazioni dei rapporti tra massa magra e massa grassa con tendenza al sovrappeso adiposo e all'obesità;
• nella fase post-puberale e adulta produce disfunzioni genitali, dalla disfunzione erettile alla disfunzione spermatogenica, squilibri metabolico-ossidativi con tendenza al sovrappeso adiposo e all'obesità, concorre alla costituzione della malattia metabolica e cardio-vascolare.

Cause

Le cause che comportano gli aspetti citati possono essere varie e diversamente combinate tra loro. In ogni caso, si riconosce:

• l'ipogonadismo primario, in cui è il testicolo o, meglio, le cellule di Leydig che non producono o producono poco testosterone;
• l'ipogonadismo secondario, derivante dalla carente o assente produzione degli ormoni ipofisari LH e FSH, cosicché al testicolo non arriva lo stimolo utile;
• l'ipogonadismo metabolico-recettoriale, di più recente configurazione e derivante dalla carente o bassa produzione di diidrotestosterone in sede prostatica per difetto dell'enzima 5-alfa-reduttasi, da carenza o insensibilità del recettore androgenico, da squilibri metabolico-ossidativi e regolativi endocrini;
• l'ipogonadismo da alterazioni dell'assetto cromosomico, sia per la presenza di un cromosoma X in più (47XXY, sindrome di Klinefelter), sia per delezioni o mutazioni del cromosoma Y, sia per delezione o mutazioni della componente SRY del cromosoma X;
• l'ipogonadismo tossico, derivante dall'assorbimento diretto o indiretto dei composti industriali che agiscono come interferenti endocrini alterando gli equilibri delle regolazioni ormonali ai diversi livelli;
• l’ipogonadismo epigenetico, derivante da modificazioni della “lettura e trascrizione del DNA”, della traduzione in proteine, dalla corretta funzione delle proteine enzimatiche e regolative.

Sintomi

La sintomatologia dipende:

• dall'età della costituzione dell’ipogonadismo;
• dalla consistenza dell’ipogonadismo (livello e tempo della carenza degli androgeni);
• dalle condizioni cosiddette al contorno relative al metabolismo, alla attività fisica, alla nutrizione, all'ambiente.

Fino al periodo puberale, è difficile avere evidenze dell'ipogonadismo, a meno che non ci siano alterazioni delle componenti genitali importanti o evidenti segni di un comportamento transessuale.

L’ipogonadismo prepuberale può così essere trascurato, nonostante alcuni segnali, quali la tendenza al soprappeso adiposo e all'obesità o al rallentamento dello sviluppo scheletrico-muscolare.

L'età puberale mette spesso bene in evidenza un ipogonadismo per la presenza del ritardo o della carenza nello sviluppo genitale e della componente scheletrico-muscolare, per la tendenza al sovrappeso adiposo e all'obesità, per la carenza o la riduzione dei caratteri maschili secondari, per la riduzione o la carenza della spinta all'attività sessuale.

In età adulta, l'ipogonadismo si evidenzia per la presenza di disfunzioni erettili e della produzione di spermatozoi, carenza della reattività sessuale, tendenza al sovrappeso adiposo e all'obesità, costituzione della malattia metabolica e delle disfunzioni cardiovascolari, comparsa e mantenimento della sindrome da stanchezza cronica.

Diagnosi

Il percorso diagnostico deve tendere a mettere in evidenza le ragioni che possono sottostare all'ipogonadismo in modo che possa essere definito e gestito l'adeguato percorso terapeutico.

La valutazione clinica andrologica è il primo e fondamentale step, in quanto permette di analizzare la storia del paziente, i suoi comportamenti e gli ambienti frequentati, il suo stile nutrizionale, la sua attività fisica e i possibili percorsi già svolti, in modo da correggere con o senza efficacia le disfunzioni che lamenta.

Gli esami utili a definire le ragioni dell’ipogonadismo sono:

• l'ecografia base e con fase doppler pelvico-prostatica, scroto-testicolare, peniena permettono di valutare la struttura e la vascolarizzazione delle componenti genitali;
• lo spermiogramma completo consente di valutare la produzione e la funzione degli spermatozoi e delle componenti del liquido spermatico; la ricerca, recentemente, ha evidenziato i fattori epigenetici che, comunque, non sono ancora di uso clinico. Questa valutazione non solo ha lo scopo di verificare la capacità fertile, ma anche di valutare lo stato funzionale genitale complessivo e il buon equilibrio generale dell’organismo;
• l'assetto endocrino relativo, in primis, all'asse ipofisi-testicolo, e quindi di determinare gli equilibri degli ormoni, che vanno ad agire sul testicolo, per la produzione androgenica ed estrogenica, valutando sia i valori assoluti, sia i rapporti tra gli ormoni; in secundis, l'asse ipofisi-surrene, la funzione tiroidea, la funzione scheletrica e quella gluco-lipidica;
• l'assetto metabolico-ossidativo-nutrizionale che permette di valutare i possibili squilibri del metabolismo gluco-lipidico e del rapporto ossidanti/antiossidanti, fattori che interagiscono con l'efficace produzione degli androgeni e sull'equilibrio androgeni/estrogeni;
• la determinazione delle sostanze tossiche (gli interferenti endocrini sopracitati) nel sangue e nelle urine per verificare la loro presenza quali concorrenti alla generazione dell’ipogonadismo;
• l'assetto cromosomico necessario quando le valutazioni elencate non diano adeguata ragione dell'ipogonadismo o la valutazione clinica faccia emergere condizioni di forte sospetto di una alterazione cromosomica e, quindi, specialmente atte a rilevare la presenza di una condizione 47XXY, di delezioni o mutazioni del cromosoma Y, di delezione o mutazioni della componente SRY del cromosoma X.

Rischi

I rischi dettati dalla presenza dell'ipogonadismo dipendono dall'età della sua insorgenza e dalla sua intensità, in termini di tempo e di livello degli androgeni.

In età puberale e adolescenziale, la carenza di sviluppo genitale in termini di struttura e funzione può comportare forti disagi comportamentali e squilibri del metabolismo.

In età adulta, invece, la disfunzione genitale può indurre depressione anche grave e squilibrio del comportamento, ma soprattutto disfunzione fertile ed erettile, lo sviluppo della malattia metabolica e delle sindromi cardiovascolari anche in concorso con altri fattori (nutrizione squilibrata, carente attività fisica, ambienti tossici, ecc.).

Cure e Trattamenti

La adeguata correzione, quando è possibile, deve essere la più precoce e la meglio integrata.

Le modificazioni strutturali hanno la sola soluzione chirurgica da attuare quanto prima, soprattutto per il criptorchidismo e per la struttura peniena. In tutte le altre condizioni, invece, è possibile correggere l'ipogonadismo quasi sempre.

La condizione terapeutica fondamentale è il riequilibrio nutrizionale, la buona attività fisica, il rilassamento, l'eliminazione dei fattori tossici così da garantire il ripristino degli equilibri; frequentemente ciò è condizione sufficiente alla soluzione del problema.

In via preliminare si possono impiegare:

• specifici estratti vegetali che agiscono sulla produzione degli androgeni regolando al meglio la funzione delle cellule di Leydig, delle cellule prostatiche e delle cellule ipofisarie
• i composti integratori nutrizionali a base di vitamina D3, vitamina B12, folati, antiossidanti per concorre in modo significativo al ripristino dell'equilibrio androgenico.

Qualora tutto ciò non sia sufficiente o adeguato occorre agire con la terapia sostitutiva con testosterone o diidrotestosterone, che consente di mantenere gli utili livelli di androgeni nelle loro due componenti fondamentali e con somministrazioni a lento assorbimento.

Ove sussista una condizione di aumento degli estrogeni, si possono impiegare sia gli inibitori della sintesi che i bloccanti del recettore. 

Queste terapie sono sempre da impiegare con cautela e adeguato monitoraggio.

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