Immunodeficienza

Con il termine immunodeficienze (ID) si intende una classe di malattie, diverse tra loro, accomunate dalla compromissione del sistema immunitario. Nel caso in cui, infatti, il sistema immunitario non riuscisse ad assolvere alla sua funzione protettiva, l’organismo è maggiormente esposto al rischio di contrarre malattie infettive. 

Il sospetto di presentare una di queste patologie sorge laddove il paziente presenti infezioni ricorrenti e gravi, che non guariscono del tutto dopo il trattamento antimicrobico, né tra i vari episodi infettivi.

La disregolazione del sistema immunitario, che talvolta il paziente con immunodeficienza presenta, può facilitare anche la manifestazione di malattie infiammatorie (come le malattie autoimmuni e le allergie) e di neoplasie.

Possiamo suddividere le immunodeficienze in due tipologie, relativamente al fattore che le incita:

1. forme primitive: generalmente, sono determinate da mutazioni dei singoli geni della risposta immunitaria. Più di rado, invece, alla loro base può essere individuato un coinvolgimento di più geni (in un caso simile, potrebbero essere determinanti, perché il disturbo si manifesti, anche specifici fattori ambientali);
2. forme secondarie: anche note come forme acquisite, le cui cause possono essere ricondotte a :

• infezioni virali (HIV) ;
• infezioni batteriche;
• neoplasie;
• malnutrizione;
• trattamenti con farmaci immunosoppressori, impiegati per curare patologie tumorali o infiammatorie.

Cause

Il sistema immunitario è una rete complessa di tessuti, organi e cellule. Tali elementi, interagendo tra loro nelle varie zone del corpo, attraverso diversi processi biologici ed una crescente specificità, assicurano che l’individuo possa contrastare l’attacco di agenti patogeni. 

Nei diversi stati fisiologici, l’organismo può rispondere, a livello immunitario, in modo differente:

• immunità innata: si basa sull’attività di cellule (quali monociti-macrofagi, neutrofili, cellule natural killer) e proteine (come interferone, proteine del complemento) che si trovano nell’organismo. Tale immunità garantisce, da parte del sistema, un intervento rapido e assicura una difesa verso le infezioni;
• risposta immunitaria acquisita: a differenza della prima, è avviata solo in un secondo momento, a causa dell’attivazione di specifiche cellule (linfociti). La risposta sarà completata solamente qualche settimana dopo il primo contatto con l’agente infettivo. Rispetto all’immunità innata, inoltre, sarà una risposta più specifica e capace di indurre una memoria immunologica. In questa fase, l’attivazione dei linfociti T e la produzione di anticorpi, da parte di linfociti B, sono i punti critici per la completa risoluzione dell’infezione.

Tali risposte sono interconnesse tra loro. La capacità di alcuni microrganismi di creare un danno dipende dall’equilibrio che si instaura tra l’abilità di difesa dell’ospite e la virulenza degli agenti patogeni. Di conseguenza, l'attività dei meccanismi di protezione dell’individuo comporta una maggiore capacità di aggressione dei patogeni. 

Di frequente, i pazienti con immunodeficienza sono soggetti ad infezioni da microrganismi atipici, generalmente non offensivi per i soggetti che conservano un funzionamento del sistema immunitario integro (in questo modo, microrganismi che generalmente sono ‘commensali’ diventano patogeni ‘opportunisti’).   

Pertanto, le immunodeficienze primitive si manifestano come conseguenza del ridotto numero o della funzionalità compromessa di uno dei componenti del sistema immunitario. In base al deficit che colpisce il paziente, si distinguono come:

• deficit di maturazione o attivazione dei linfociti T;
• deficit di produzione di anticorpi, per disfunzione dei linea dei linfociti B (tra questi sono inclusi: immunodeficienza comune variabile, deficit delle IgA, deficit selettivo di sottoclassi di IgG e a-gammablobulinemia di Bruton);
• un’alterata funzione di cellule (quali monociti-macrofagi e neutrofili) con attività fagocitaria (ovvero determinanti per l’eliminazione del patogeno). In questi casi, rientrano neutropenia ciclica, neutropenia benigna, malattia granulomatosa cronica e sindrome di Chediak-Higashi;
• disfunzione del sistema di proteine del complemento, con deficit delle frazioni complementari.

Poiché la risposta immunitaria è un processo complesso ed integrato, spesso si può riscontrare la presenza simultanea di varie tipologie, scatenando nel paziente una forma di immunodeficienza combinata.

Da un’analisi dei dati epidemiologici, si riscontra inoltre che le immunodeficienze primitive possano essere considerate quali malattie rare, ad eccezione di alcune forme con deficit di produzione anticorpale. Tra queste ultime eccezioni rientrano, per esempio, il deficit selettivo di IgA e l’immunodeficienza comune variabile (tale patologia si contraddistingue per la contemporanea assenza di differenti classi di anticorpi).

Sintomi

Vi è una particolare sintomatologia in relazione alla tipologia delle infezioni. Per esempio, nel caso in cui vi sia una risposta anticorpale ridotta, le infezioni interessano soprattutto il distretto respiratorio, i seni paranasali, l’orecchio medio. In tal caso, le infezioni derivano da batteri capsulati extracellulari (quali streptococchi, stafilococchi e haemophilus) o interessano l’apparato gastrointestinale (generalmente, gli agenti patogeni sono enterovirus e protozoi).

Quando vi è un deficit dell’immunità cellulo-mediata, si presentano varie infezioni da:

• opportunisti (citomegalovirus, micobatteri, candida albicans, pneumocystis carinii);  
• ascessi cutanei;
• polmoniti;
• osteomieliti.

Il più delle volte in cui risulta intaccata l'attività dei fagociti, l'infezione più ricorrente è la periodontite. I difetti del sistema del complemento, invece, possono causare infezioni sia di tipo respiratorio, che relative al sistema nervoso centrale (meningiti) mediante batteri neisseria.

Diagnosi

Il sospetto diagnostico si basa sul riscontro di:

• anamnesi familiare: quando siano presenti casi di ID primitiva nella famiglia del paziente;
• anamnesi patologica: quando si riscontrino patologie o trattamenti che causano immunosoppressione;
• infezioni croniche, in genere gravi e ricorrenti, causate da patogeni atipici;
• incompleta guarigione da episodi infettivi;
• complicanze che si presentano dopo comuni patologie infantili;
• ritardo nella crescita.

Affinché vi sia una giusta prevenzione e monitoraggio delle complicanze, è necessario che vi sia una diagnosi precoce dell’immunodeficienza. Nel caso sorga un sospetto clinico, bisogna seguire un iter preciso, al fine di procedere agli accertamenti. 

L’iter deve seguire, infatti, differenti livelli diagnostici: 

• si parte con delle indagini di primo livello (che includono diversi esami diagnostici di routine, come l’emocromo con formula leucocitaria, il protidogramma, fino al dosaggio delle immunoglobuline sieriche); 
• in un secondo momento sono previsti, invece, esami più specifici (tra i quali l’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie o dosaggio delle sottoclassi degli anticorpi IgG).

Sono piuttosto utili, ai fini della diagnosi, anche i test funzionali capaci di valutare, a diverso livello, l’attività del sistema immunitario. In questo tipo di test rientrano sia il dosaggio del titolo anticorpale specifico dopo somministrazione di vaccino, che la valutazione quantitativa della risposta linfocitaria in presenza di uno stimolo antigenico.

Affinché la diagnosi sia accurata, lo specialista richiede al paziente anche di eseguire alcuni test genetici, capaci di rintracciare quale sia stata la mutazione genica che ha causato la patologia. Tali test saranno utili affinché si possa predisporre un adeguato counseling genetico con pianificazione delle successive gravidanze.
 

Rischi

Generalmente, i pazienti immunodepressi presentano un rischio più alto di contrarre malattie infettive e, contestualmente, di essere maggiormente esposti, nel tempo, ad eventuali ricadute.
 

Cure e Trattamenti

Per agire sulle immunodeficienze primitive, è necessario capire quali siano stati i meccanismi ad averle causate.

Tra le diverse opzioni, una cura adeguata è rappresentata dalla terapia genica. Sebbene tale trattamento sia ancora limitato a pochi casi, si ritiene che nei prossimi anni potrà raggiungere risultati sempre migliori.

In alternativa, si può intervenire con il trapianto di midollo osseo. Mediante questo trapianto si possono sostituire le cellule difettive (o mancanti) del paziente con cellule di un donatore compatibile (che, tuttavia, deve avere una struttura genetica affine a quella del ricevente). Lo scarso riscontro di compatibilità assoluta tra donatore e ricevente ostacola l’impiego sistematico di questa opzione di trattamento.

Affinché il paziente con immunodeficienza sia trattato in modo ottimale, bisogna proteggerlo dalle infezioni, impiegando attenzione a misure quali:

• riduzione della carica microbica nell’ambiente in cui si vive;
• attuazione di determinati schemi di profilassi e impiego di farmaci antimicrobici, che devono essere assunti precocemente, con il giusto dosaggio e in maniera mirata (in base all’esame colturale, il quale individua l’agente patogeno responsabile).

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