Ernia crurale

Inizialmente, va specificato cos'è un'ernia. Si tratta di una fuoriuscita di visceri o materiale lipomatoso, attraverso un punto di debolezza della parete addominale (il punto di debolezza è una area non ricoperta da muscolo, ma solo da tessuto fibroso, che si può sfiancare sotto l'impulso della pressione addominale).

L'ernia crurale è localizzata proprio nella regione crurale, che si trova subito al di sotto della piega dell'inguine, sulla faccia anteromediale della coscia, in corrispondenza dell'orifizio, che permette a vena e arteria femorale di passare dall'addome alla gamba.

Rappresenta il 2% di tutte le ernia addominali ed è molto più frequente nella donna, mentre nell'uomo prevale l'ernia inguinale. Nella donna, infatti, il canale inguinale è in parte obliterato, non dovendo permettere il passaggio del funicolo spermatico, che porta vasi e dotto deferente al testicolo, ma solo il legamento rotondo, mezzo di fissaggio dell'utero.

Cause

Come tutte le ernie, è causata dal fatto che l'area anatomica di debolezza cede sotto l'impulso, determinato da un aumento della pressione addominale. Può, dunque, avere una componente da sforzo e una anatomica, da alterazione strutturale del connettivo della regione, a volte legato a fattori costituzionali.

I fattori di rischio sono dati da tutte le situazioni che comportano un aumento della pressione addominale:

• obesità;
• gravidanza;
• sforzi fisici o sollevamento pesi;
• stipsi cronica;
• malattie genetiche dei tessuti connettivali.

Sintomi

L'ernia crurale può essere asintomatica, presentandosi come una piccola tumefazione (gonfiore) palpabile e, se grande, anche visibile nella regione crurale. È più evidente nella stazione eretta, ma può ridursi e sparire nella posizione sdraiata o esercitando una leggera pressione al di sopra.

Può dare dolore localizzato nella regione crurale, che può irradiarsi lungo la coscia o in sede inguinale. Il dolore compare in stazione eretta o dopo camminate o sforzi fisici; si riduce, sino a scomparire, in posizione supina.

Può essere:

• riducibile: gonfiore che scompare (posizione supina o pressione sulla regione, in modo che il viscere, o il grasso erniato, si riduce in cavità addominale); 
• irriducibile: non si modifica con la posizione (anche in questi casi, può essere sintomatica, con presenza di dolore, ma restare anche asintomatica).

Diagnosi

La visita chirurgica è ampiamente sufficiente per porre diagnosi di ernia crurale. Il paziente sarà visto prima in piedi, per valutare se già è visibile un gonfiore in sede crurale. Sarà poi invitato a compiere alcuni colpi di tosse o a spingere con la pancia, in modo da determinare un aumento di pressione addominale e il riempimento del sacco erniario. Le stesse manovre saranno ripetute con il paziente steso.

Andrà valutata la dolorabilità e la riducibilità dell'ernia. Talora, è difficile differenziare una ernia crurale da una ernia inguinale particolarmente bassa.

L'ecografia, in genere, non serve e va utilizzata solo in casi particolarmente dubbi o in caso di diagnosi differenziale con altra sintomatologia dolorosa.

Rischi

L'ernia crurale si sviluppa tramite un orifizio stretto (vi passano arteria e vena femorale) e ciò dà ragione del fatto che quasi la metà dei pazienti può andare incontro a complicanze, quali: 

• incarceramento: a causa della formazione di aderenze, a livello del sacco erniario, non risulta più possibile riposizionare il viscere nella cavità addominale. Dal punto di vista clinico, si crea un'ernia irriducibile che non necessariamente è sintomatica; 
• strozzamento: più frequente rispetto all'ernia inguinale, per i motivi anatomici sopra ricordati. Il viscere erniato non si riduce, creandosi, allo stesso tempo, un ostacolo alla irrorazione sanguigna che, se non risolto, può portare a necrosi del tratto di ansa erniata. È una condizione che richiede un intervento chirurgico urgente e, se non trattata, può portare a gravi conseguenze.

Cure e Trattamenti

La terapia è solo chirurgica. Dato che il rischio di complicanze è elevato, si consiglia sempre di trattare l'ernia crurale.

L'intervento prevede una piccola incisione in sede crurale, l'isolamento del sacco erniario e la sua riduzione in sede addominale. Il difetto può essere chiuso con alcuni punti, ma, attualmente, il metodo più indicato è il posizionamento di una protesi sintetica (in genere polipropilene), a forma di "tappo", che viene ancorata ai margini del difetto.

L'intervento viene eseguito in regime ambulatoriale (con ingresso al mattino e uscita al pomeriggio), in anestesia locale con sedazione o generale. Il decorso postoperatorio prevede che il paziente possa muoversi, sin da dopo l'intervento, per una vita "normale", evitando sforzi intensi e sollevamento di pesi importanti per un mese.

La via laparoscopica viene utilizzata solo nei casi in cui l'ernia crurale si associ ad un'altra inguinale.

Bibliografia

• Bladder containing femoral hernia. Beatty AS, Iswariah H. ANZ J Surg. 2023 Feb 21. doi: 10.1111/ans.18331. Online ahead of print. PMID: 36809546.
• Strangulated Hernia. Pastorino A, Alshuqayfi AA. 2022 Dec 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan. PMID: 32310432.
• Bladder containing femoral hernia. Beatty AS, Iswariah H. ANZ J Surg. 2023 Feb 21. doi: 10.1111/ans.18331. Online ahead of print. PMID: 36809546
• Vasquez G, Zandi G, Ortolani M, Feo CV, Bertasi M, Zamboni P, Liboni A. Short-stay surgery of inguino-crural hernia. Minerva Chir. 2000 Oct;55(10):681-6. PMID: 11236344.
• Strangulation of Meckel's diverticulum in a crural hernia (Littre's hernia). Presentation of a rare case in a male patient. Lucarini L, Balestrino E, Vassallo G. Minerva Med. 1981 Nov 10;72(44):2997-8. PMID: 7301181.