Congiuntivite

Con il termine congiuntivite si intende l'infiammazione che interessa la congiuntiva, ovvero la sottile membrana mucosa e trasparente che ricopre la superficie anteriore dell'occhio (tranne le cornee) e la superficie interna delle palpebre. Si tratta dell’infiammazione oculare più ricorrente in assoluto.

In questo articolo, affronteremo il discorso della congiuntivite allergica. Si tratta di un gruppo di patologie congiuntivali, derivanti dall’ipersensibilizzazione congiuntivale nei confronti di allergeni ambientali.

Essa affligge il 10-20% della popolazione e, benché non coinvolga la visione, provoca importante sintomatologia e riduzione della qualità della vita (QoL) del paziente, soprattutto in bambini ed adolescenti, più spesso colpiti. Solo in rari casi, può avere un decorso complicato, se coinvolge la cornea (1). È dunque importante una diagnosi precoce e un trattamento adeguato, per migliorare la qualità di vita del paziente, evitare le complicanze e le recidive.

Recentemente, un gruppo di studio dell’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia clinica -EAACI- ha rivisto la classificazione della congiuntivite allergica, distinguendo forme IgE-mediate (Congiuntivite allergica stagionale, Congiuntivite allergica perenne, Cheratocongiuntivite Vernal, Cheratocongiuntivite atopica) forme non-IgE mediate o con meccanismo misto (Blefarocongiuntivite da contatto, Cheratocongiuntivite Vernal, Cheratocongiuntivite atopica), Ipersensibilità oculare non allergica (Congiuntivite giganto-papillare, Congiuntivite irritativa, Blefarite irritativa, Altre forme borderline) (2,3). Ciascuna forma presenta un diverso meccanismo patogenetico, diverso decorso e caratteristiche cliniche, fattori individuali predisponenti tra cui il sesso e l’età, diversi approcci terapeutici. 

Possiamo distinguere:

• congiuntivite allergica stagionale o perenne: è la forma di congiuntivite più frequente. Colpisce entrambi i sessi, con una frequenza del 15-40% della popolazione. La forma stagionale è una condizione acuta bilaterale, normalmente dovuta ad allergeni outdoors, come pollini di piante erbacee, e, dunque, si verifica solo in alcuni periodi dell’anno e può variare con la stagione ed il clima. Anche la forma perenne è bilaterale, ma cronica, con periodi di esacerbazione e remissione. È solitamente causata da allergeni indoors, come acari della polvere ed epiteli animali. Entrambe le forme possono essere lievi, moderate o gravi, a seconda dell’intensità dei sintomi e dell’impatto sulla QoL, ma più della metà dei pazienti considerano i loro sintomi severi. Un’ipersensibilità immediata e ritardata, che conduce alla cronicità della condizione infiammatoria, caratterizza forme allergiche oculari meno comuni; 
• cherato-congiuntivite primaverile (Cheratocongiuntivite Vernal): è piuttosto rara, caratterizzata da cause e meccanismi IgE-mediati nei confronti di allergeni ambientali, ma anche cellulari (con coinvolgimento di mastociti, eosinofili, linfociti), ancora poco definiti. Si presenta in bambini in età prepuberale, più raramente nell’età adulta. Normalmente è bilaterale, e può essere grave se non adeguatamente e tempestivamente trattata. La condizione infiammatoria è cronica, con riacutizzazione durante i mesi estivi o primaverili (può essere perenne nei climi miti), può coinvolgere la palpebra, la congiuntiva e la cornea (limbus). Si presenta con i sintomi tipici della congiuntivite, aggravati da fotofobia (fastidio provocato dalla luce), sensazione di corpo estraneo, offuscamento della vista, intensa produzione di muco e presenza di estroflessioni della mucosa congiuntivale. Conseguentemente, la cornea può ulcerarsi con un ritardo nella riepitelizzazione. Per le sue peculiarità, questa patologia necessita di un trattamento con steroidi o immunosoppressori (5,6);
• altrettanto rara è la Cherato-congiuntivite atopica, che riguarda la cornea e la congiuntiva di pazienti affetti da dermatite atopica, e si realizza dunque attraverso un meccanismo immunologico di tipo IV (cellulo-mediato). Normalmente esordisce nell’adolescenza e può protrarsi nell’età adulta, associandosi a blefarocongiuntiviti o infezioni virali da herpes simplex. I sintomi sono sovrapponibili a quelli delle altre congiuntiviti allergiche con eczema palpebrale, papille tarsali superiori e inferiori, fotofobia, cicatrizzazione congiuntivale, prurito intenso. Il decorso è cronico-recidivante e spesso severo, conducendo al distacco della retina e cecità. Pertanto, questa forma deve essere curata con corticosteroidi per via orale, ciclosporina o triamcinolone acetonide (1,7); 
• dermato-congiuntivite allergica da contatto: colpisce sia gli occhi che la cute, in seguito al contatto con sostanze chimiche o naturali tra cui lenti a contatto, detergenti, cosmetici o accessori, metalli. Si manifesta maggiormente nelle donne e la sintomatologia è assimilabile alle altre forme allergiche. È fondamentale l’evitamento del contatto con gli agenti causali e la rimozione della causa irritativa. Spesso questo intervento è sufficiente a risolvere il problema, ma talvolta si rende necessario l’utilizzo di farmaci cortisonici (8);
• congiuntivite giganto-papillare: è una condizione infiammatoria caratterizzata da gonfiore e irritazione della parte interna della palpebra. È associata all’uso frequente di lenti a contatto o ad un trauma di natura meccanica, suture, protesi, combinato ad una reazione di ipersensibilità̀ con notevole prurito e discomfort oculare, causati dallo sfregamento meccanico di un corpo estraneo sulla superficie oculare. Anche in questo caso, il contatto con gli agenti causali e la causa irritativa vanno allontanati. È consigliato di non indossare le lenti per il periodo necessario alla remissione, associando l’impiego di colliri. Se non trattata adeguatamente, rischia di causare dei danni, sia alla palpebra che alla cornea (9).

Cause

La congiuntivite allergica è la conseguenza di una reazione allergica di tipo I, ossia mediata dagli anticorpi IgE. In individui sensibilizzati, quando l’allergene arriva sulla congiuntiva, genera la reazione: cellule Th2 producono citochine, che inducono la produzione di IgE da parte di cellule B. Le IgE secrete si legano alla membrana di mastcellule e all’allergene e provocano la secrezione di mediatori dell’infiammazione, tra cui l’istamina, che causa i sintomi immediati della congiuntivite, ma anche prostaglandine, leucotrieni e altri mediatori, che determinano un’infiammazione responsabile di una risposta allergica di fase avanzata (edema, proliferazione delle cellule dei fibroblasti e aumento della permeabilità̀ delle cellule micro-vascolari) (10).

I principali responsabili della congiuntivite allergica sono gli aeroallergeni, tra cui:

• pollini di erbe;
• alberi;
• muffe;
• acari della polvere;
• derivati epiteliali di animali domestici.

In questi casi, la congiuntivite allergica (soprattutto la forma stagionale) è accompagnata dalla rinite, si parla dunque di un’unica entità, denominata rinocongiuntivite.

Tra le situazioni indicate precedentemente nella classificazione della congiuntivite, oltre alle forme allergiche, è frequente che si verifichi un meccanismo cellulo-mediato ritardato. In questi casi, la congiuntivite è causata da sostanze chimiche, che possono irritare, oltre alla congiuntiva, anche la cute palpebrale, determinando la blefaro-congiuntivite. Tali sostanze sono:

• cosmetici;
• inquinanti ambientali;
• sostanze chimiche ad uso professionale.

Sintomi

La congiuntivite allergica è spesso bilaterale, con i seguenti segni e sintomi oculari:

• prurito;
• sensazione di corpo estraneo;
• iperemia congiuntivale;
• reazione papillare tarsale.

I sintomi precoci ed immediati sono dovuti al rilascio di istamina che stimola i suoi recettori, innescando una rapida risposta infiammatoria. Tra questi, troviamo:

• lacrimazione;
• prurito;
• rossore;
• edema congiuntivale e palpebrale. 

I sintomi tardivi si manifestano ore dopo, e sono dovuti all’infiltrato di altre cellule come linfociti, neutrofili, basofili ed eosinofili. Questa seconda fase conduce all’infiammazione cronica, che si manifesta con:

• fotofobia;
• dolore oculare;
• disturbi della vista (11).

Mentre nella congiuntivite allergica stagionale, questi sintomi possono presentarsi come forma occasionale di breve durata. Per quanto riguarda la congiuntivite perenne, la sintomatologia è cronica o persistente. La congiuntivite allergica, sia essa con andamento stagionale o perenne, rappresenta la sintomatologia oculare di un disordine allergico sistemico, che si manifesta solitamente nel tratto respiratorio (rinite allergica o asma), di cui condivide la fisiopatologia. I sintomi sono acuti o subacuti, quando c’è il contatto con l’allergene, e possono risolversi completamente tra un attacco e l’altro. Il coinvolgimento corneale riguarda le forme severe.

Diagnosi

La diagnosi di congiuntivite allergica è basata su un’accurata anamnesi e un approfondito esame obiettivo oculare. È, dunque, primariamente clinica. 

È importante identificare l’agente causale della congiuntivite e, nel caso di forme di natura allergica, l’allergene a cui il paziente è sensibilizzato attraverso:

• l’anamnesi;
• il prick o il patch test;
• la ricerca di IgE sieriche specifiche.

È necessario praticare le prove allergometriche cutanee (skin prick test) o su siero (IgE totali e specifiche), per dimostrare la presenza di una sensibilizzazione verso allergeni inalanti (perenni o stagionali).

II patch test indaga, invece, le forme di blefarocongiuntivite da contatto. Si sollecita la cute del dorso del paziente, applicandovi dei cerotti preformati che contengono sostanze chimiche di uso comune (metalli, conservanti, coloranti, farmaci per uso topico). Dopo 48-72 ore, si rimuove il patche e si osserva la reazione locale, che documenta una risposta immunitaria cutanea o mucosale all’aptene in causa.

In caso di dubbio, dopo una ricerca sistemica allergologica, può essere considerato un test di provocazione allergenica oculare.

È importante considerare alcune diagnosi differenziali come:

• la sindrome dell’occhio secco;
• la blefarite;
• la rosacea oculare;
• la tossicità oculare da conservanti;
• la disfunzione della ghiandola del Meibomio.

In ogni caso, è sempre importante la collaborazione con lo specialista oculista.

Rischi

Solitamente, la congiuntivite allergica migliora con il trattamento sintomatico ed antinfiammatorio a base di antistaminici (topici o sistemici), antinfiammatori e cortisonici topici.

Forme particolarmente resistenti e severe presentano un andamento cronico, caratterizzato da:

• fotofobia;
• dolore oculare;
• disturbi della vista.

In questi casi, non è raro il coinvolgimento corneale, talora ulcerativo.

Cure e Trattamenti

Il trattamento deve essere diretto:

• all’allontanamento dell’allergene e dell’agente causale;
• al sollievo dei sintomi;
• alla prevenzione delle complicanze.

Impacchi freddi, lacrime artificiali ed unguenti emollienti possono rappresentare una prima linea di trattamento, soprattutto nella congiuntivite allergica acuta (2).

Tra i colliri più utilizzati, abbiamo:

• vasocostrittori e decongestionanti;
• antistaminici;
• antinfiammatori non steroidei;
• stabilizzatori delle mast cellule;
• combinati di antistaminici;
• inibitori della degranulazione delle mastcellule;
• corticosteroidi topici.

Terapie sistemiche antistaminiche, immunomodulanti, immunosoppressori, immunoterapia specifica e farmaci biologici possono essere considerati, in caso di severità e resistenza ad altre terapie, o quando la congiuntivite faccia parte di una sindrome allergologica con la rinite, la dermatite atopica o l’asma bronchiale. 

È importante che qualsiasi prescrizione consideri i possibili effetti indesiderati che possono derivare da una scorretta posologia. 

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