Dermatite atopica

Cos'è

La dermatite atopica (o eczema) è una patologia cutanea infiammatoria, cronica e pruriginosa a patogenesi ancora non del tutto completamente nota. Frequente in età infantile, nella maggioranza dei casi si risolve in età puberale, mentre in una percentuale di casi prosegue fino all’età adulta anche in forma molto severa.

Alla base dello sviluppo della dermatite atopica vi è uno stato, definito “habitus atopico” o “atopia”, definito come predisposizione a tutte quelle manifestazioni allergiche, quali l’asma allergico, la rinite e la congiuntivite allergica e le allergie alimentari. Questo tratto è solitamente presente con diverse caratteristiche in membri della stessa famiglia, essendo trasmesso per via genetica dominante.

La dermatite atopica è solitamente il primo elemento dell’atopia a manifestarsi in epoche di vita molto precoci. Alla dermatite nel corso degli anni possono aggiungersi altre delle manifestazioni allergiche sopraelencate, secondo la teoria progressiva della “marcia atopica”. Questa evoluzione, frutto di un’alterazione progressiva di diversi epiteli cutanei e mucosi, interessa circa il 5-10% della popolazione europea occidentale.

Cause

La dermatite atopica ha un forte substrato familiare con una ereditarietà poligenica, cioè legata a più geni. Tali alterazioni genetiche determinano un’alterazione della maturazione dell’epidermide e difetti in alcune proteine fondamentali nella costituzione della barriera cutanea, col risultato di una cute “fragile”, più permeabile agli allergeni e ai microbi presenti nell’ambiente circostante e che più facilmente andrà incontro ad irritazione ed infiammazione.

Sintomi

Il sintomo principale della dermatite atopica è il prurito intenso. Tale sintomo è il principale motivo di richiesta di attenzione medica, in quanto sovente interferente con la qualità di vita dei pazienti, spesso compromettendone il sonno e determinando uno stato di irritabilità con ricadute sul profitto scolastico e professionale (1).

Dal punto di vista clinico, la dermatite si presenta con aree di eritema (rossore) spesso intenso, xerosi (secchezza) e chiazze talvolta essudanti per via dell’intensa infiammazione.

La localizzazione tipica cambia in base all’età, ma è comunque più frequente nelle pieghe degli arti (pieghe antecubitali dei gomiti e delle ginocchia), nelle parti laterali del collo, nell’area perioculare e in quella area genitale.

Segni distintivi di patologia possono essere:

• sparizione dell’area esterna del sopracciglio (segno di Hertoghe)
• accentuazione della piega della palpebra inferiore (segno di Dennie-Morgan)
• accentuazione delle naturali linee presenti sul palmo delle mani (iperlinearità palmare)
• pallore cutaneo marcato e dermografismo “bianco” (legati ad alterazioni nella contrazione della parete dei vasi che irrorano la cute)

Nel neonato, la cosiddetta “crosta lattea” può rappresentare un precocissimo segno di futuro sviluppo di dermatite atopica.

A causa del difetto di barriera cutanea i soggetti atopici sono maggiormente predisposti alle infezioni cutanee, sia batteriche che virali (Stafilococco, herpes simplex, mollusco contagioso), che possono manifestarsi in maniera eclatante e resistente alle terapie.

Diagnosi

La diagnosi è unicamente clinica e si basa sulla presenza di criteri maggiori e minori che un clinico esperto sa individuare. A supporto del quadro clinico possono essere richiesti alcuni esami del sangue, quali il dosaggio delle IgE totali (spesso elevate nei pazienti atopici), o test specifici per allergie nel caso di sintomatologia suggestiva. In particolare, gli approfondimenti legati ad eventuali allergie alimentari non vanno effettuati in maniera autonoma o disordinata, ma valutati attentamente in maniera congiunta dal dermatologo ed il pediatra del piccolo paziente a seconda della sua età e della specifica sintomatologia. Tale valutazione è essenziale al fine di evitare inutili e potenzialmente dannose esclusioni alimentari non motivate. Sarà importante inoltre interagire con lo specialista allergologo, pneumologo o oculista nei casi di concomitante interessamento del sistema respiratorio ed oculare.

Rischi

I rischi del soggetto atopico sono legati alla possibilità di sovrainfezioni cutanee, batteriche, micotiche e virali. Gli atopici possono ospitare sulla propria pelle in batterio Staphilococcus Aureus, molto difficile da eradicare e spesso responsabile di esacerbazioni della malattia ed intenso prurito (2). I bambini atopici sono anche maggiormente predisposti ad infezioni virali da Herpes Simplex Virus e virus del mollusco contagioso nonché ad infezioni fungine. Il trattamento “disordinato” e non correttamente impostato con corticosteroidi o immunosoppressori può incrementare tale rischio.

La qualità di vita del paziente, sia esso pediatrico o adulto, può essere severamente compromessa dalla dermatite atopica. Nei bambini in particolare, la perdita del sonno e l’irritabilità, oltre all’impegno investito nelle cure quotidiane della pelle, possono avere un impatto importante sui genitori e sulla serenità familiare (1). Negli adolescenti e negli adulti è stato osservato un impatto variabile sulle performance scolastiche e professionali. È stato ipotizzato che la dermatite atopica severa possa determinare una ridotta tolleranza del soggetto allo stress quotidiano, con riduzione del funzionamento psicologico in condizioni stressanti (3).

Cure e Trattamenti

L’approccio terapeutico alla dermatite atopica trova le sue basi nell’alleanza terapeutica tra medico e paziente, avendo cura di coinvolgere ed al tempo stesso rassicurare i genitori nel caso di pazienti pediatrici. Le figure genitoriali vanno supportate ed educate nel prendersi cura del proprio bambino, sollevandole dal carico di dover scegliere autonomamente in un vasto mercato di possibilità terapeutiche spesso dispendiose, inadatte al paziente in oggetto e non sempre medicalmente approvate.

La terapia deve essere ben strutturata, tenendo conto di alcuni elementi fondamentali che saranno poi modulati in base alle esigenze dello specifico paziente e delle specifiche fasi della sua malattia. A seconda che essa si presenti in forma lieve, moderata o severa si ricorreranno a diverse opzioni terapeutiche o combinazioni variabili delle stesse.

Caposaldo di terapia è l’utilizzo di emollienti in grado di ripristinare la barriera cutanea. All’idratazione quotidiana andrà affiancato l’utilizzo di detergenti rispettosi dell’equilibrio cutaneo e di attenzioni nei piccoli gesti quotidiani che limitino l’insorgere di irritazioni (saponi da bucato delicati, detergenti per stoviglie non aggressivi, indumenti in tessuti naturali ecc.).

A questo si aggiungono le terapie locali, quali creme antinfiammatorie, creme a base di steroidi con potenza variabile ed immunomodulatori topici (3). I farmaci in crema andranno applicati secondo protocolli precisi, consentendo un’elevata efficacia senza determinare rischio per la salute del paziente. Nei piccoli affetti da dermatite atopica con prurito severo e difficoltà del sonno, l’applicazione di combinazioni di creme topiche e successivo bendaggio con tessuti umidi ed asciutti in strati (“wet wrap”) rappresenta una valida opzione in grado di procurare immediato sollievo (4).

Gli antistaminici per via orale, da scegliere in base all’età e al peso corporeo, sono utilizzati nei casi di prurito importante e di concomitanti manifestazioni allergiche in altri apparati.

La fototerapia, ovvero l’esposizione a sorgenti di luce con specifiche lunghezze d’onda, può essere utilizzata per ridurre e controllare i sintomi in associazione con altre terapie, specie in casi importanti con controindicazione ad assunzione di farmaci sistemici.

Il counselling da parte di uno psicoterapeuta, personale o indirizzato a tutta la famiglia, può rappresentare un valido supporto per quei pazienti nei quali si osservi un marcato impatto sul rendimento scolastico, la serenità familiare ed il funzionamento psicologico.

Negli adulti, nei casi più severi, si può ricorrere a corticosteroidi per via sistemica o ad altri immunosoppressori quali ciclosportina, methotrexate o micofenolato mofetile, a seconda della necessità di rapidità d’azione e di prolungamento della terapia nel tempo. Nei casi resistenti o con controindicazioni all’utilizzo di farmaci tradizionali è possibile l’impiego di nuovi farmaci biologici, che interferiscono con specifiche vie infiammatorie responsabili della dermatite atopica, che vengono prescritti in centri specialistici ospedalieri (5).

La prescrizione di qualunque farmaco per via sistemica prevede sempre una valutazione ed aggiustamento del dosaggio secondo l’età, le caratteristiche ed il peso del paziente, le sue eventuali comorbidità, l’eventuale desiderio di gravidanza nel caso di giovani donne e l’andamento della patologia.

La dermatite atopica è in continuo aumento nell’Europa occidentale, in età pediatrica come in quella adulta. È dunque fondamentale un continuo aggiornamento da parte del dermatologo e degli altri specialisti coinvolti, assieme alla fiducia e all’impegno terapeutico da parte del paziente.

Bibliografia

1. Theodosiou G, Montgomery S, Metsini A, Dalgard FJ, Svensson Å, Kobyletzki LB. Burden of Atopic Dermatitis in Swedish Adults: A Population-based Study. Acta Derm Venereol. 2019 Oct 1;99(11):964-970. doi: 10.2340/00015555-3257. PMID: 31289842.

2. Ricci G, Patrizi A, Neri I, Bendandi B, Masi M. Frequency and clinical role of Staphylococcus aureus overinfection in atopic dermatitis in children. Pediatr Dermatol. 2003 Sep-Oct;20(5):389-92. doi: 10.1046/j.1525-1470.2003.20503.x. PMID: 14521553

3. Smirnova J, von Kobyletzki LB, Lindberg M, Svensson Å, Langan SM, Montgomery S. Atopic dermatitis, educational attainment and psychological functioning: a national cohort study. Br J Dermatol. 2019 Mar;180(3):559-564. doi: 10.1111/bjd.17330. Epub 2018 Dec 5. PMID: 30339272; PMCID: PMC7610563.

4. Calzavara-Pinton P, Belloni Fortina A, Bonamonte D, Marseglia GL, Miraglia Del Giudice M, Musarra A, Nettis E, Neri I, Patruno C, Stingeni L, Peris K; RADAR Group. Diagnosis and management of moderate to severe atopic dermatitis in adolescents. A Consensus by the Italian Society of Dermatology and Venereology (SIDeMaST), the Italian Association of Hospital Dermatologists and Public Health (ADOI), the Italian Association of Hospital and Territorial Allergists and Immunologists (AAIITO), the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC), the Italian Society of Pediatric Allergy and Immunology (SIAIP), the Italian Society of Allergological, Occupational and Environmental Dermatology (SIDAPA), and the Italian Society of Pediatric Dermatology (SIDerP). Ital J Dermatol Venerol. 2021 Apr;156(2):184-197. doi: 10.23736/S0392-0488.20.06654-7. Epub 2020 May 21. PMID: 32438781.

4. Galli E, Neri I, Ricci G, Baldo E, Barone M, Belloni Fortina A, Bernardini R, Berti I, Caffarelli C, Calamelli E, Capra L, Carello R, Cipriani F, Comberiati P, Diociaiuti A, El Hachem M, Fontana E, Gruber M, Haddock E, Maiello N, Meglio P, Patrizi A, Peroni D, Scarponi D, Wielander I, Eichenfield LF. Consensus Conference on Clinical Management of pediatric Atopic Dermatitis. Ital J Pediatr. 2016 Mar 2;42:26. doi: 10.1186/s13052-016-0229-8. PMID: 26936273; PMCID: PMC4776387.

5. Sidbury R, Davis DM, Cohen DE, Cordoro KM, Berger TG, Bergman JN, Chamlin SL, Cooper KD, Feldman SR, Hanifin JM, Krol A, Margolis DJ, Paller AS, Schwarzenberger K, Silverman RA, Simpson EL, Tom WL, Williams HC, Elmets CA, Block J, Harrod CG, Begolka WS, Eichenfield LF; American Academy of Dermatology. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 3. Management and treatment with phototherapy and systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2014 Aug;71(2):327-49. doi: 10.1016/j.jaad.2014.03.030. Epub 2014 May 9. PMID: 24813298; PMCID: PMC4410179.