Cistinuria

La cistinuria è una malattia genetica, caratterizzata dal mancato riassorbimento della cistina a livello renale, con un conseguente accumulo nelle urine, che può provocare la formazione di calcoli. 
 

Cause

La cistina è un amminoacido derivante dalla cisteina, uno degli amminoacidi necessari alla vita. Normalmente, questa viene filtrata dai reni con le urine ma viene poi anche riassorbita dai tubuli prossimali (dei trasportatori molecolari presenti nei reni) e riportata nel circolo sanguigno. 

Nei pazienti con cistinuria, i tubuli prossimali non vengono prodotti a sufficienza e per questo motivo la cistina rimane nelle urine, dove può accumularsi e, superata una certa soglia, tende a precipitare e formare cristalli. Nel tempo, questi cristalli possono aggregarsi e formare dei veri e propri calcoli renali. 

La cistinuria è causata da mutazioni genetiche che interessano i geni SLC3A1 e SLC7A9, che codificano i tubuli e i trasportatori deputati al riassorbimento della cistina ma anche di altri amminoacidi basici, come ornitina, arginina e lisina, che vengono a loro volta accumulati ed espulsi attraverso le urine.

Entrambi i tipi di cistinuria seguono un’eredità di tipo autosomico recessivo, il che significa che entrambi i genitori devono trasmettere il gene difettoso affinché il bambino sviluppi la malattia. I portatori eterozigoti, che hanno una copia del gene difettoso e una copia del gene normale, di solito non mostrano segni o sintomi della malattia.
 

Sintomi

La cistinuria ha come principale manifestazione sintomatica l’accumulo dei cristalli di cistina sotto forma di calcoli urinari. Questi hanno una forma particolare e nella maggioranza dei casi tendono a comparire entro i 20 anni di età, generalmente intorno ai 15 anni, con la comparsa delle tipiche coliche renali a essi associati. Spesso, la calcolosi è bilaterale (ossia interessa entrambi i reni) e tende a dar luogo a numerose recidive nel corso della vita. 

Nei maschi, la sintomatologia tende a esordire in modo più precoce ed essere anche più intensa. In alcuni casi, tuttavia, la malattia può rimanere asintomatica anche per molto tempo. 
La formazione di calcoli può associarsi anche a un rischio maggiore di sviluppare infezioni a carico delle vie urinarie, con conseguente comparsa di sintomatologia dolorosa durante la minzione (disuria), presenza di sangue nelle urine (ematuria), febbre e malessere generale.
 

Diagnosi

In alcuni casi, la diagnosi della cistinuria può essere posta in modo casuale durante l’esecuzione di altri esami per la presenza di infezioni urinarie ricorrenti. Più spesso, però, si giunge a una diagnosi per via di esami fatti in seguito alla presenza di calcoli renali ricorrenti. 

La diagnosi di cistinuria, in questi casi, si basa sulla valutazione della storia clinica del paziente da parte del nefrologo, o da uno specialista analogo, sulla valutazione della sintomatologia e dei suoi esordi, venendo quindi confermata dai test di laboratorio. 

In genere, i test includono un prelievo del sangue con misurazione dei livelli di glucosio, creatinina e urea e un esame delle urine in modo da determinare il contenuto di cistina e amminoacidi basici eventualmente presenti al loro interno. 

In particolare, i cristalli di cistina eventualmente espulsi con le urine possono quindi essere osservati al microscopio una volta trattati con un opportuno colorante, mostrando una tipica forma esagonale. 
 

Rischi

La sintomatologia dolorosa associata alla cistinuria può essere molto invalidante per chi ne soffre, interferendo con le attività quotidiane in modo anche significativo. 

Un’ostruzione prolungata o ricorrente del tratto urinario può costituire un terreno favorevole per la proliferazione di batteri che possono diventare quindi responsabili di infezioni. 

Inoltre, il ristagno di urina può causare anche danni a carico dei reni, con il rischio di sviluppare delle nefropatie croniche.

Poiché la cistinuria è una malattia genetica autosomica recessiva, ci sono anche implicazioni genetiche significative per i pazienti e le loro famiglie. I genitori di un individuo affetto da cistinuria sono infatti entrambi portatori eterozigoti, il che significa che hanno una copia del gene difettoso e una copia del gene normale. Esiste pertanto una probabilità del 25% che ogni figlio erediti due copie del gene difettoso e sviluppi la malattia. Per questo motivo viene comunemente raccomandata una consulenza genetica per le coppie con una storia familiare di cistinuria o che sono portatori noti della mutazione genetica associata alla malattia. Questa può infatti fornire informazioni sul rischio di trasmissione della malattia e su opzioni come il test genetico preimpianto per prevenire la trasmissione della malattia ai figli.
 

Cure e Trattamenti

Il trattamento della cistinuria mira principalmente a ridurre la concentrazione di cistina nelle urine e prevenire la formazione di calcoli renali. Le opzioni di trattamento includono:
 

• idratazione abbondante, in quanto consente di diluire il contenuto di cistina presente nelle urine, riducendo il rischio di calcolosi e limitando l’effetto nefrotossico; 
• limitazione di sodio e proteine, in quanto consentono di ridurre il contenuto di cistina presente nelle urine;
• alcalinizzazione delle urine, generalmente ottenuta con citrato o bicarbonato di potassio, che aumenta la solubilità della cistina, evitando la sua precipitazione sotto forma di cristalli;
• farmaci diuretici, come l’acetazolamide, che limita il riassorbimento del bicarbonato e rende più alcaline le urine.  

Nei casi più gravi o ricorrenti, può essere necessario un intervento chirurgico. In questi casi, le opzioni chirurgiche possono includere la litotrissia extracorporea a onde d’urto, la litotrissia percutanea o la nefrolitotomia; tutte queste procedure hanno come principale effetto la frantumazione dei calcoli di cistina, che quindi possono essere più facilmente espulsi tramite le urine.
 

Bibliografia

• Cistinuria, Christopher J. LaRosa , MD, Perelman School of Medicine at The University of Pennsylvania;
• Nozarian Z, Safavi M. Cystinuria. Postgrad Med J. 2022 Jan;98(1155):67.
• Dello Strologo L, Rizzoni G. Cystinuria. Acta Paediatr Suppl. 2006 Jul;95(452):31-3.