Celiachia

La celiachia è una malattia autoimmune, che può svilupparsi in individui geneticamente predisposti. I soggetti che tendono ad ammalarsi sono quelli che presentano, sulla membrana delle proprie cellule immunitarie, MHC II specifici, HLA DQ2/DQ8, aplotipi, che determinano la specificità dei siti leganti gli antigeni.

Tale configurazione antigenica ha una frequenza pari a circa il 25% dell’intera popolazione. Tuttavia, si tratta solo di una predisposizione, in quanto solo una ridotta parte svilupperà effettivamente la malattia. È probabile che, oltre a quelle legate al complesso maggiore di istocompatibilità, concorrano anche altre caratteristiche genetiche. Si ipotizza, inoltre, che anche altri fattori quali età di svezzamento con glutine e frequenza successiva di ingestioni, infezioni gastrointestinali, eventuali patologie allergiche concomitanti, siano gli eventi scatenanti in grado di slatentizzare questa affezione.

L’incidenza della celiachia sta aumentando esponenzialmente nei paesi industrializzati. Se negli anni ’80 la prevalenza era di 1:3000, negli anni ’90 il rapporto è salito a 1:1000, per attestarsi attualmente a 1:100. In Italia, i casi diagnosticati sono circa 233.000, ma si ritiene che siano 600.000 gli individui inconsapevolmente intolleranti al glutine. Oscillano tra le sette e le undici mila ogni anno le nuove diagnosi. In particolare, i casi di celiachia in età adulta sembrano essere in aumento.

Questo notevole incremento potrebbe essere almeno in parte giustificato dal notevole perfezionamento dei sistemi diagnostici. Tuttavia, i dati raccolti sollevano una certa inquietudine. È stata avanzata l’ipotesi che l’incremento dell’incidenza della celiachia possa essere correlato alla modificazione genetica del farro antico nel farro moderno e poi del frumento, con un numero via via sempre più elevato di cromosomi, fino all’ultima modificazione genetica del frumento nanizzato.

Il glutine comprende una famiglia di proteine vegetali, le poliammine, contenute nel grano, nel farro, nel kamut, nell’orzo, nella segale e nell’avena. In seguito all’ingestione di cibi contenenti glutine, i soggetti celiaci reagiscono con una vivace risposta autoimmune.

Cause

Dal punto di vista patogenetico, le APC, HLA ristrette, presentano ai linfociti Th0 della lamina propria un complesso antigenico costituito dalla gliadina legata alla transglutaminasi tissutale. A tale legame, il sistema immunitario dei celiaci reagisce con la produzione di anticorpi, generando una risposta distruttiva a carico della mucosa intestinale.

Infatti, i linfociti T, così stimolati, attraverso l’informazione citochinica includono, oltre alla stimolazione dei linfociti T citotossici, diretti contro la mucosa intestinale, la trasformazione dei linfociti B in plasmacellule, che produrranno anticorpi.

Sintomi

Patognomonica della malattia celiaca è l’atrofia dei villi intestinali, tuttavia, nelle forme extraintestinali, il danno alla mucosa digerente può anche essere molto limitato. A livello epiteliale, peculiare della malattia celiaca, è l’osservazione di un infiltrato linfocitario.

I sintomi più comuni si manifestano a livello dell’apparato gastrointestinale con: 

• gonfiore e dolore addominale; 
• alterazione dell’alvo (diarrea alternata a stipsi); 
• meteorismo; 
• steatorrea; 
• perdita di peso.

Nei bambini, il morbo celiaco può condurre più spesso a ritardo nello sviluppo e nell’accrescimento e cambiamenti di umore. Infine, il danno protratto a livello della mucosa gastrointestinale può condurre, con maggiore probabilità, allo sviluppo di una intolleranza anche al lattosio.

Nelle manifestazioni in età adulta, si presentano più raramente localizzazioni intestinali tipiche: i sintomi intestinali, infatti, sono spesso più sfumati, per lasciar spazio a localizzazioni in altre mucose, in particolare quella orale con afte, o a segni di malassorbimento, quali l’anemia sideropenica. La prevalenza di celiachia in pazienti con anemia microcitica non responsiva alla terapia marziale corrisponde all’8,5%.

Artriti e artralgie possono essere presenti nella malattia celiaca.

Manifestazioni extra-intestinali possono coinvolgere anche il sistema nervoso con epilessia, atassia e neuropatie periferiche, che rispondono positivamente all’eliminazione del glutine dalla dieta.

Diagnosi

L’origine autoimmune della malattia viene confermata dalla presenza degli anticorpi anti-endomisio e anti-transglutaminasi tissutale. Attualmente la diagnosi si pone con il dosaggio degli anticorpi anti-gliadina (AGA), degli anticorpi anti-endomisio (EMA) e degli anticorpi anti-transglutaminasi (tTGA), associato ad un dosaggio degli anticorpi IgA, IgG e IgM totali nel siero. Negli ultimi decenni, si è constatato che la diagnosi di celiachia si effettua con un ridotto margine di errore proprio dosando gli anticorpi anti-transglutaminasi.

L’utilizzo dei diversi test diagnostici si accompagna all’evoluzione delle conoscenze della malattia: la positività dei soli anticorpi anti-gliadina rivela la presenza della celiachia silente, quella dei soli anticorpi anti-endomisio la positività della celiachia latente. La determinazione degli anticorpi anti-transglutaminasi ha aumentato ulteriormente la sensibilità dei precedenti test.

In caso di positività degli anticorpi anti-endomisio o anti-transglutaminasi, si dovrà procedere ad una biopsia digiunale di conferma. È importante che le indagini siano effettuate quando il paziente si alimenta ancora con il glutine.

Il paziente dovrà essere sottoposto a controlli periodici di valutazione dell’andamento dei valori degli anticorpi anti-endomisio ed anti-transglutaminasi, il primo a tre mesi dall’inizio della dieta, i successivi ogni dodici mesi.

Rischi

Nelle manifestazioni più sfumate o non identificate, in cui la dieta glutinopriva non venga instaurata precocemente, si osserva più frequentemente l’insorgenza di patologie autoimmuni correlate, in particolare diabete mellito e tireopatie autoimmuni. Si considera che circa nel 9% dei casi il diabete si manifesti con una malattia celiaca non diagnosticata.

Si è ipotizzato, infatti, che l’assunzione di glutine possa aumentare il rischio di sviluppo di autoimmunità; l’ipotesi è sostenuta dall’osservazione che molte malattie a patogenesi autoimmune abbiano più alta incidenza tra i celiaci.

Quindi la diagnosi tardiva e, conseguentemente, il protrarsi di un regime dietetico errato, possono esporre questi soggetti ad un più elevato rischio di insorgenza di patologie autoimmuni con un rapporto tra infanzia ed età adulta di 1:8.

Gli autoanticorpi presenti nelle tiroiditi autoimmuni (TgAb, anti.TPO), e nel diabete (ICA, GAD, IAA), nei soggetti celiaci sembrano seguire l’andamento degli anticorpi sensibili all’ingestione di glutine.

Tra le malattie autoimmuni, che più frequentemente si associano al morbo celiaco annoveriamo, oltre a tiroiditi autoimmuni e a diabete mellito di tipo 1, con minore frequenza anche: 

• Morbo di Addison; 
• connettiviti; 
• psoriasi; 
• dermatite erpetiforme; 
• sarcoidosi; 
• malattia di Sjogren; 
• anemia perniciosa; 
• trombocitopenia autoimmune.

L’alopecia areata può essere talora l’unica manifestazione di celiachia, ma con scarsa rispondenza alla dieta senza glutine.

La celiachia è, infine, particolarmente frequente in pazienti affetti da Sindrome di Down, Sindrome di Williams e Sindrome di Turner.

Oltre alle affezioni sin qui descritte, il protrarsi dell’assunzione di glutine parrebbe esporre questi soggetti a linfomi.

In effetti, la mancata eliminazione del glutine dall’alimentazione espone i celiaci ad un rischio di ammalarsi di tumore doppio rispetto a coloro che seguono la dieta. Ed in particolare, per la continua sollecitazione a cui vengono sottoposti i linfociti T, cresce di circa 70 volte il rischio di linfoma non-Hodgkin e di 20 quello di neoplasia dell’orofaringe, dell’esofago, dello stomaco e del colon.

Cure e Trattamenti

Attualmente, l’unica terapia indicata è legata all’eliminazione del glutine dalla dieta. I valori in genere si normalizzano entro sei mesi dall’inizio della dieta glutinopriva.

L’intolleranza al glutine nel bambino scatena una celiachia conclamata più facilmente diagnosticabile.

La determinazione degli anticorpi anti-gliadina in pazienti con osteoporosi idiopatica ha mostrato un’incidenza di celiachia 10 volte più alta che nella popolazione generale e i pazienti che iniziano precocemente una dieta priva di glutine hanno densità ossea pari ai controlli sani.

La dieta senza glutine modifica positivamente il decorso dell’epilessia ma solo se iniziata precocemente dopo il suo esordio.

Bibliografia

• Allergy and eosinophil-associated gastrointestinal disorders (EGID). DeBrosse CW, Rothenberg ME. Curr Opin Immunol, (6):703-708 2008. MED: 18721876.
• Effects of early nutritional interventions on the development of atopic disease in infants and children: the role of maternal dietary restriction, breastfeeding, timing of introduction of complementary foods, and hydrolyzed formulas. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; Pediatrics, (1):183-191 2008. MED: 18166574.
• Solid food introduction in relation to eczema: results from a four-year prospective birth cohort study. Filipiak B, Zutavern A, Koletzko S, von Berg A, Brockow I, Grubl A, Berdel D, Reinhardt D, Bauer CP, Wichmann HE, Heinrich J. J Pediatr, (4):352-358 2007. MED: 17889067.
• Coeliac disease and alopecia areata: report of a new association. Corazza G. R., Andreani M.L., Venturo N. et al. Gastoenterology, (109): 1333 – 7 1995.
• Up-regulation of small intestinal interleukin-17 immunity in untreated coeliac disease but not in potential coeliac disease or in type 1 diabetes. Lahdenpera AI, Holtta V., Ruohtula T., et al. Clin. Exp. Immunol., 167 (2): 226-234 2012. MED: 22235998.
• HLA-G in Allergy: Does It Play an Immunoregulatory Role? Negrini S, Contini P, Murdaca G, Puppo F. Front. Immunol, (12):789684 2022. MED: 35082780.
• Cytokine profile in coeliac disease. Lahat N, Shapiro S, Karban A, Gerstein R, Kinarty A, Lerner A. Scand. J Immunol., 49 (4): 441-6 1999. MED: 10219772.
• Elevated serum interleukin-2 after gluten corralates with symptoms and is a potential diagnostic biomarker for coeliac disease. Tye-Din JA, Daveson AJ, Hooi CE, Goel G, MacDougall J, Acaster S, et al. Aliment Pharmacol. Ther., 50 (8): 901-910 2019. MED: 31483515.