Ambliopia

Si tratta di una condizione in cui la capacità di vedere, di uno o di entrambi gli occhi, è ridotta rispetto alla norma, e questa riduzione non può essere migliorata nell’immediato, neanche tramite l’utilizzo dell’occhiale. Si può parlare di ambliopia monolaterale e, più raramente, di ambliopia bilaterale.

Nell’ambliopia monolaterale, c’è una differenza di più di due linee dell’ottotipo tra l’occhio pigro e l’occhio normale. Per esempio, se l’occhio normale vede 10/10, l’occhio pigro vedrà 7/10 o ancora meno. Nell’ambliopia bilaterale, entrambi gli occhi, anche con la migliore correzione con occhiali o lenti a contatto, non vedono più di 5/10.

Può insorgere in qualsiasi momento, dalla nascita agli otto anni. Nella fase plastica dello sviluppo visivo, cioè nell’infanzia fino all’età di circa 7-8 anni, si ha un processo di creazione delle connessioni tra occhio e cervello, ovvero le immagini che vengono percepite dall’occhio sono poi elaborate dal cervello.

Se, durante questo periodo, si determinano delle cause che interrompono la corretta comunicazione fra le varie parti di questo sistema, si va incontro ad un’ambliopia, ovvero “l’impigrimento” di uno o entrambi gli occhi, che, terminata la fase plastica dello sviluppo, diventa irreversibile.

 
 

Cause

Le cause dell’ambliopia possono essere da deprivazione, organiche o funzionali.

Si parla di occhio pigro da “deprivazione”, quando ci sono veri e propri ostacoli meccanici che impediscono la formazione dell’immagine.

Per esempio, una cataratta congenita, ovvero la presenza, sin dalla nascita, di un’opacità della lente naturale all’interno dell’occhio, può rappresentare una causa da deprivazione, in quanto è come se un vetro sporco, interno all’occhio, non permettesse di cogliere correttamente gli stimoli visivi esterni.

Anche la ptosi palpebrale, ovvero l’abbassamento della palpebra superiore a coprire parzialmente o totalmente la pupilla (la piccola parte tonda nera al centro della parte colorata dell’occhio) può essere una causa di ambliopia da deprivazione, ovvero un motivo per cui non si forma l’immagine.

Nel caso di gravi cataratte congenite o ptosi palpebrali congenite, l’oculista valuterà un intervento tempestivo, molto precoce, per scongiurare l’irreversibilità del danneggiamento visivo. Più raramente, anche un’opacità della cornea, la parte più anteriore trasparente dell’occhio, o del vitreo, il gel che riempie l’occhio, può rappresentare un ostacolo alla visione. D’altro canto, l’immagine non viene colta anche quando esistono delle cause organiche che non permettono la ricezione dello stimolo visivo.

Tra le cause organiche si ricordano: maculopatie (malattie della parte centrale della retina), otticopatie (malattie del nervo ottico), colobomi retinici (mancanza dalla nascita di un pezzettino della retina), ipossia corticale (mancanza di apporto di ossigeno alla parte del cervello che elabora le immagini).

Le cause funzionali di ambliopia sono: difetti visivi non adeguatamente corretti sin dall’ infanzia o di grado differente tra i due occhi, e strabismi. Basta già una diottria e mezza di differenza tra i due occhi, in caso di astigmatismo e ipermetropia, per essere a rischio di occhio pigro. Si sviluppa invece un’ambliopia in caso di miopia quando la differenza tra i due occhi è maggiore di almeno tre diottrie.
Entrambi gli occhi sono a rischio di ambliopia quando c’è un‘ipermetropia bilaterale elevata, cioè maggiore di 5 diottrie, o un astigmatismo bilaterale elevato, superiore alle 2 diottrie e mezza.

Tra i fattori di rischio ci sono:
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• la prematurità, ovvero i bambini che nascono prima del termine previsto sono più a rischio;
• complicanze durante la gravidanza o il parto;
• familiarità per occhio pigro o per strabismi.

Sintomi

Tra i sintomi, ci sono:
 

• un occhio che vede oltre due righe dell’ottotipo in meno rispetto all’occhio controlaterale (se la differenza tra i due occhi è inferiore, si parla di subambliopia, non di ambliopia), oppure entrambi gli occhi vedono meno di 5/10 e tale capacità visiva, nell’immediato, non migliora neppure con l’uso di una correzione adeguata, con occhiali o lenti a contatto;
• visione binoculare e stereopsi assente o grossolana: la percezione della tridimensionalità è ridotta per una diminuita collaborazione fra i due occhi;
• riduzione della sensibilità al colore e della sensibilità al contrasto: c’è una minore finezza nel percepire le diverse sfumature cromatiche;
• migliore percezione delle lettere singole piuttosto che delle lettere poste su uno stesso rigo (affollate).

Diagnosi

La diagnosi si fa tramite esame della vista con ottotipo durante la visita oculistica.

L’ottotipo è un tabellone che può rappresentare delle figure, per i bambini più piccoli, con immagini che diventano via via di dimensioni sempre più ridotte; delle forchettine o E di Albini per i bambini di età compresa tra i 3 e i 6 anni; delle lettere di dimensioni via via decrescenti per i bimbi in età scolare.

Tuttavia molti test complementari sono utili a confermare la diagnosi e definire le tipologie di ambliopia:
 

• studio della motilità oculare per escludere o confermare la presenza di un concomitante strabismo, una deviazione degli occhi all’interno o all’esterno o verticale;
• test di Lang (con stella, gatto e macchina) o di Titmus (con la mosca): cartoline che mostrano delle figure tridimensionali, che possono essere riconosciute solo quando la collaborazione visiva tra i due occhi è buona, e non vengono invece viste quando i due occhi non collaborano adeguatamente;
• esame alla lampada a fessura per escludere cataratte, opacità corneali, etc.;
• esame del fundus oculi, per escludere colobomi, maculopatie, otticopatie, etc.

La diagnosi può essere fatta anche in età preverbale, durante la visita oculistica pediatrica, valutando con metodiche oggettive, quali la schiascopia e l’autorefrattometria dopo cicloplegia, ovvero dopo la somministrazione di goccine per allargare la pupilla e bloccare l’accomodazione, la presenza di eventuali difetti visivi da correggere.

 

Rischi

Il rischio principale è che l’ambliopia non venga riconosciuta e diagnosticata, e il trattamento non venga iniziato sufficientemente presto, e, di conseguenza, non si sviluppino adeguatamente le colonne di dominanza a livello cerebrale, deputate ad elaborare lo stimolo visivo. Conclusa infatti l’età plastica dello sviluppo, la situazione diventa irreversibile e non ci sono più margini di miglioramento.

Nel caso in cui l’ambliopia sia dovuta ad un vizio di refrazione, non sarà facile accorgersi della presenza di un difetto di vista nell’infanzia, soprattutto se monolaterale, perché il bambino tenderà a compensare con l’occhio controlaterale, quindi sembrerà che veda benissimo. 

Ecco perché è fondamentale una valutazione dell’occhio in ospedale alla nascita, uno screening visivo precoce del pediatra, già ad un anno di età, ed una prima visita oculistica pediatrica completa all’età di 3 anni, e non più tardi.

 

Cure e Trattamenti

Il trattamento, in caso di ambliopia da deprivazione, prevede l’eliminazione della causa che fa da ostacolo alla visione. Quindi nel caso della cataratta congenita, se si tratta di una cataratta completa o che comunque occupa l’asse visivo, l’intervento di cataratta andrà eseguito già tra le 4 e le 6 settimane di vita. Anche nel caso di ptosi palpebrale importante, che occupa più di metà del campo pupillare, l’intervento di correzione della ptosi va eseguito quanto prima.

In presenza di strabismi, la valutazione è complessa e va eseguita dall’oculista, con la consulenza dell’ortottista. In alcuni casi, infatti, è sufficiente la correzione con lenti, in altri casi è necessario anche l’intervento chirurgico per la correzione dello strabismo.

Se l’occhio pigro è dovuto a un difetto visivo, basta indossare una correzione con occhiali sin dalla primissima infanzia, e se necessario procedere ad un trattamento occlusivo, ovvero al bendaggio a pelle dell’occhio che vede meglio con cerotti appositi che vendono in farmacia, per stimolare l’occhio più “pigro” a lavorare di più.

Le tempistiche dell’occlusione vanno modulate in funzione della gravità dell’ambliopia e dei miglioramenti ottenuti, in termini di guadagno, visivo dell’occhio pigro, a seguito del bendaggio. Recentemente, sono stati elaborati anche degli appositi visori che permettono di eseguire il trattamento occlusivo con le modalità di un videogioco.
 

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