Allergie respiratorie

Le malattie allergiche respiratorie sono in continuo aumento nella popolazione generale e, dunque, causa frequente di richiesta di valutazione allergologica specialistica. Tra queste, annoveriamo la rinite allergica, la congiuntivite allergica (spesso riunite in un’unica entità, la rinocongiuntivite allergica) e l’asma bronchiale allergico. Esse sono causate dalla risposta del sistema immunitario conseguente al contatto con allergeni inalanti. Questi ultimi possono avere una diffusione stagionale (pollini di erbe, alberi, e alcune muffe) oppure perenne (acari della polvere, derivati di animali domestici e muffe).

La rinite allergica è un’infiammazione IgE-mediata della mucosa nasale, prevalentemente sostenuta da allergeni inalanti (1). È caratterizzata da secrezione nasale acquosa, starnuti a salve, prurito e ostruzione nasale, concomitante congiuntivite. È una patologia molto comune, con prevalenza intorno al 40% e, nonostante il notevole impatto sulla popolazione, è non diagnosticata in un’elevata percentuale di casi (2). Secondo le linee guida nazionali per la gestione della rinite allergica (progetto mondiale ARIA), essa si classifica, in base alla durata dei sintomi, in intermittente o persistente e, in base alla gravità degli stessi, in lieve o moderata-grave (3).

L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree, caratterizzata da episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica. Si caratterizza per un’ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) ed iperreattività bronchiale (tendenza dei bronchi a rispondere in maniera esagerata rispetto ai soggetti normali a stimoli aspecifici non allergologici). Tra gli elementi patogenetici principali, annoveriamo l’infiltrazione di cellule infiammatorie, il rilascio di mediatori e il rimodellamento strutturale delle vie aeree (4). A seconda della durata dei sintomi, la patologia viene definita intermittente o persistente, mentre la classificazione in asma bronchiale allergico (estrinseco) e asma bronchiale non allergico (intrinseco) oggi è considerata irrilevante.

L’asma bronchiale rappresenta un serio problema sanitario sia in termini di incidenza, si stima infatti che colpisca oltre 300 milioni di persone nel mondo, che in termini di gravità, in quanto potenzialmente fatale (3). Sebbene, nella maggior parte dei casi, sia ben controllabile con le terapie disponibili, ancora oggi si assiste a un numero di decessi troppo alto causato da questa patologia, anche nei giovani (5). Ancor più che per la rinite, i costi sanitari per le terapie dell’asma sono elevati, e si sommano alla perdita di produttività dei soggetti affetti o, nel caso dei pazienti pediatrici, delle loro famiglie (6).

Una menzione a parte merita l’asma grave, una forma di asma il cui controllo richiede livelli massimali di terapia con cortisonici e broncodilatatori, o che non risulta controllato da tale strategia terapeutica. Inoltre, talora, l’asma si presenta in contesti clinici particolari come la gravidanza, le cardiopatie o l’ipertensione arteriosa o in corso di malattie professionali o sistemiche. In questo caso, è importante un approccio multidisciplinare.

Cause

La reazione tra anticorpi IgE ed allergeni respiratori causa un’infiammazione della mucosa nasale e bronchiale, che vede come cellule centrali i linfociti T (Th2). L’incontro ricorrente con l’allergene a cui il paziente è sensibilizzato, ed il legame di questo con le IgE adese ai mastociti residenti nella mucosa delle vie aeree, determina la liberazione di molecole neuroattive e vasoattive, responsabili di sintomi immediati. L’infiammazione persistente della mucosa è poi determinata da un processo infiammatorio che coinvolge diversi tipi cellulari.

Non è raro che alcuni pazienti riferiscano una maggiore suscettibilità della mucosa respiratoria infiammata, sia all’allergene in causa sia ad altri allergeni o stimoli non allergenici, quali le sostanze irritanti (iperreattività non specifica) (7). In particolare, nelle basse vie aeree, l’infiammazione è determinata principalmente dagli eosinofili (insieme a linfociti innati, mastociti e basofili) ed è responsabile dell’iperreattività e del rimodellamento bronchiale. Quest’ultimo consiste in una serie di alterazioni epiteliali, cellulari, ghiandolari, muscolari e vascolari, che conducono all’edema delle vie aeree con la riduzione del lume bronchiale, nonché ad una ridotta elasticità delle sue pareti (8-9).

Non è raro che le malattie allergiche respiratorie siano associate tra di loro: l’asma bronchiale allergico si associa spesso alla rinocongiuntivite, che a sua volta può costituire un fattore di rischio per lo sviluppo dell’asma e la dermatite atopica (10). La rinosinusite cronica con poliposi nasale è invece tipicamente associata alle forme di asma bronchiale eosinofilico.

Nell’ambito di patologie concomitanti alle malattie allergiche respiratorie, non sono da trascurare, infine, le malattie croniche che possono comparire in seguito all’uso protratto di cortisonici per via sistemica (obesità, diabete, ipertensione arteriosa, ecc.).

Sintomi

La rinite allergica è caratterizzata da:

• secrezione nasale acquosa;
• starnuti, prurito;
• ostruzione nasale.

Questi sintomi si presentano in seguito all’esposizione all’allergene responsabile e sono reversibili spontaneamente o in seguito a terapia. A questo quadro, si associano spesso sintomi oculari come iperemia, bruciore, prurito, lacrimazione, delineando un’unica entità clinica, l’oculorinite. Le due condizioni sono accomunate dallo stesso meccanismo patogenetico di interazione tra anticorpi IgE ed allergene responsabile a livello mucoso, con successivo scatenamento della cascata infiammatoria. Benchè non si tratti di una malattia grave, il suo impatto sulle attività quotidiane è notevole in quanto incide sulle prestazioni scolastiche e lavorative, sulla vita sociale, sulla qualità del sonno e sullo svolgimento di attività ludiche all’aperto.

I sintomi suggestivi dell’asma sono:

• dispnea accessionale e/o variabile nel tempo, accompagnata da respiro sibilante;
• sensazione di costrizione toracica;
• tosse scarsamente produttiva.

Spesso sono presenti contemporaneamente, possono andare incontro a remissione spontanea o in seguito a terapia ed essere scatenanti da fattori ben definiti (specifici, come allergeni, e non specifici, come agenti irritanti). Se compaiono in determinati periodi dell’anno (in coincidenza con l’esposizione a specifici aeroallergeni) rendono la probabilità diagnostica di asma allergico molto elevata. In questo caso, è sempre importante considerare fattori di rischio come la presenza di atopia e la familiarità.

Diagnosi

Il sospetto di oculorinite allergica deriva da una preliminare, accurata, indagine clinico-anamnestica. La relazione causa-effetto, oltre che sulla corrispondenza tra l’esposizione all’allergene e la comparsa dei sintomi, si basa sulla dimostrazione della sensibilizzazione ad allergeni specifici, effettuata mediante test epicutanei (skin prick test) e/o test sierologici (dosaggio delle IgE specifiche). Generalmente, le informazioni fornite dal test cutaneo e dalle analisi del sangue sono sovrapponibili. Entrambi i test possono essere eseguiti indipendentemente dalla sintomatologia ed in qualunque periodo dell’anno. Soltanto l’assunzione di farmaci antistaminici limita l’esecuzione del test cutaneo.

In casi di dubbia interpretazione, si ricorre alla component resolved diagnosis, con complessi esami di laboratorio molecolari. Benchè ancora non faccia parte della routine clinica, anche l’esame della citologia nasale rientra nelle indagini diagnostiche della rinite allergica, è economico, scarsamente invasivo e di facile esecuzione. Esso è particolarmente utile per la diagnosi differenziale con altre forme di rinite che, talvolta, richiedono il coinvolgimento dello specialista otorinolaringoiatra.

La diagnosi di asma bronchiale si basa sull’insieme di caratteristiche cliniche (sintomi, esame obiettivo) e sulla dimostrazione di limitazione al flusso aereo, che risulta ampiamente variabile nel tempo (11). Un’anamnesi accurata metterà in luce dei sintomi suggestivi come dispnea, respiro sibilante, costrizione toracica e tosse, che spesso hanno un carattere episodico, intervallandosi a periodi di assoluto benessere, e che possono essere scatenati dall’esposizione ad allergeni ambientali o a stimoli aspecifici (aria fredda, umidità, fumo di sigaretta, ecc.). Non è raro che la sintomatologia peggiori in occasione di infezioni virali.

In una fase di benessere, l’auscultazione del torace del soggetto asmatico può risultare del tutto normale. Il sospetto clinico deve essere confermato dalla spirometria basale, un’indagine non invasiva, che misura i volumi polmonari e ci consente di confermare un’eventuale ostruzione bronchiale. Nel sospetto di ostruzione, la spirometria basale deve essere seguita dal test di broncodilatazione farmacologica, ossia ripetuta 20 minuti dopo l’inalazione di una dose fissa di un farmaco broncodilatatore (salbutamolo 400 mcg). Il miglioramento dei parametri rilevati dall’esame rispetto al basale, dimostrerà la condizione di reversibilità dell’ostruzione, caratteristica dell’asma. La dimostrazione dell’iperreattività bronchiale richiede invece un test di bronco-provocazione con metacolina.

Infine, è possibile dimostrare e monitorare l’infiammazione bronchiale attraverso una semplice misurazione dell’ossido nitrico nell’aria espirata (FeNO) con metodica non invasiva, eseguibile in ambulatorio: l’aumento dell’esalazione di questo gas indica infiammazione bronchiale. Nel sospetto di asma bronchiale allergico, parallelamente alle prove funzionali che accertano l’infiammazione e l’ostruzione del bronco, è necessario praticare le prove allergologiche cutanee (skin prick test) o su siero (IgE totali e specifiche), per dimostrare la presenza di una sensibilizzazione verso allergeni inalanti (perenni o stagionali).

È sempre opportuno considerare alcune diagnosi differenziali nella valutazione dell’asma, come la BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) e le bronchiectasie; ulteriori indagini funzionali e radiologiche saranno prescritte per tale scopo. Inoltre, non bisogna trascurare alcune condizioni patologiche che possono coesistere con l’asma e causarne un peggioramento: rinite, rinosinusite, gocciolamento nasale posteriore; reflusso gastroesofageo; obesità. Infine, nei casi di asma che necessitano di terapia cortisonica sistemica, vanno considerate patologie particolari quali la sindrome di Churg-Strauss e l’eosinofilia polmonare.

Rischi

La rinite allergica si associa spesso ad altre comorbilità; molto spesso si presenta con la congiuntivite allergica, localizzazione congiuntivale della stessa flogosi allergica che osserviamo nella mucosa nasale. Essa si manifesta con iperemia, prurito, lacrimazione oculare e talora edema palpebrale, con le medesime caratteristiche di stagionalità ed insorgenza della rinite allergica. Inoltre, la presenza di rinite o un suo non corretto e tempestivo trattamento rappresentano un fattore di rischio per lo sviluppo di asma bronchiale allergico (12).

Non è raro che concomitino condizioni come rinosinusite cronica con poliposi nasale, alterazioni del massiccio facciale, disturbi del sonno (OSAS), ansia e depressione. In età pediatrica, inoltre, si osserva la comparsa di otiti ricorrenti e/o resistenti alle terapie mediche, ipertrofia adenoidea con conseguente maggiore necessità di intervento chirurgico di adeno-tonsillectomia rispetto ai bambini non allergici.

Inoltre, un utilizzo empirico e non corretto di farmaci per automedicazione può comportare complicanze iatrogene (rinite medicamentosa) (13). L’asma bronchiale è per definizione una malattia cronica che, se non adeguatamente controllata, può determinare alterazioni strutturali irreversibili delle vie aeree (il cosiddetto rimodellamento) con ostruzione bronchiale persistente e non più completamente reversibile e persistente iperreattività bronchiale (10). In alcuni soggetti, il trattamento farmacologico determina una normalizzazione della patologia ma, nella maggior parte dei casi, essa migliora senza regredire del tutto.

È opportuno che il paziente venga valutato periodicamente (almeno una volta l’anno), con una visita specialistica ed esami funzionali come la spirometria, in questo modo si può monitorare l’andamento della malattia ed un’eventuale evoluzione verso un danno permanente. Questo si manifesta con sintomi cronici come la dispnea da sforzo e limitazioni nella vita quotidiana. Le riacutizzazioni asmatiche, che colpiscono sia i pazienti più gravi sia quelli affetti da asma lieve, rappresentano un evento frequente.

Ogni riacutizzazione di asma è potenzialmente rischiosa, va prevenuta, riconosciuta e trattata tempestivamente e adeguatamente, anche se solo una piccola parte di esse sono pericolose per la vita con necessità di trattamento d’emergenza o addirittura di ventilazione meccanica.

Cure e Trattamenti

Nel paziente affetto da rinite allergica, il primo step terapeutico è l’allontanamento e l’evitamento dell’allergene responsabile della sintomatologia, laddove possibile. I farmaci utilizzati nel trattamento della rinite allergica sono gli antistaminici (orali, intranasali o intraoculari), i glucocorticoidi nasali e i cromoni. Recentemente, la combinazione terapeutica, che ha mostrato maggiore efficacia, è sicuramente quella tra antistaminici e glucocorticoidi nasali. Le linee guida ARIA raccomandano l’impiego di decongestionanti nasali al di sopra dei 12 anni di età e solo per brevi periodi (2-4 settimane). I cromoni hanno efficacia modesta.

Si ricorre alla terapia orale con antileucotrieni quando coesistono i sintomi di asma bronchiale. L’impiego di corticosteroidi orali o iniettivi per la rinite allergica è sconsigliato perché sarebbe necessario un uso protratto di tali farmaci, gravati da importanti effetti collaterali.

Il ricorso a terapia alternative (omeopatia, fitoterapia, agopuntura) non è supportato da dati scientifici o clinici rigorosi. Infine, l’immunoterapia specifica (ITS) è l’unico approccio terapeutico che può curare l’allergia intervenendo a breve e a lungo termine sulla causa scatenante l’infiammazione. È dimostrato che l’ITS sia in grado di prevenire la comparsa di asma bronchiale e di ulteriori sensibilizzazioni allergiche. È opportuno che la prescrizione dell’ITS segua un iter specialistico, si allinei a linee guida condivise, tenendo conto di eventuali controindicazioni, e si avvalga di prodotti con documentata efficacia clinica.

Attraverso una via di somministrazione sottocutanea (SCIT) o sublinguale (SLIT), il paziente assume una dose costante dell’allergene verso cui è sensibilizzato per un periodo di 3-5 anni. In questo modo, si realizzano delle modificazioni del sistema immune e si ottiene la tolleranza dell’allergene causa del disturbo (14).

La terapia dell’asma bronchiale è volta ad azzerare la mortalità correlata alla malattia, controllare i sintomi, ridurre le riacutizzazioni, prevenire lo sviluppo di complicanze e gli effetti collaterali dovuti all’assunzione dei farmaci, trattare le comorbidità associate e, di conseguenza, ridurre l’impatto complessivo della patologia sulla qualità di vita degli individui affetti. Poiché il processo di cura è fondamentalmente autogestito dal paziente, è molto importante che egli sia educato ed informato adeguatamente alla terapia e all’evitamento dei fattori di rischio della sua malattia.

Data la variabile presentazione della malattia, la terapia dell’asma deve essere personalizzata in base ai dati clinici e funzionali raccolti nei controlli periodici. Nelle forme lievi (asma intermittente), è possibile effettuare una terapia al bisogno con un’associazione di cortisonico inalatorio e un broncodilatatore a lunga durata d’azione (15). Analoghe associazioni inalatorie possono essere impiegate come terapia di fondo da somministrare in cronico (1 o 2 volte al giorno) con, eventualmente, dosi aggiuntive al bisogno. In associazione a tale terapia, si possono inserire gli antileucotrieni e un anticolinegico, quale il tiotropio. L’impiego di cortisonici orali a basse dosi, previsti nelle forme gravi o nelle riacutizzazioni, deve essere limitato al più breve tempo possibile, perché tali farmaci sono gravati da importati effetti collaterali con elevati costi di gestione (16).

Nelle forme di asma bronchiale grave e non controllato dalle suddette terapie, il paziente potrà avere indicazione all’eventuale impiego di farmaci biologici. Si tratta di molecole proteiche complesse, come gli anticorpi monoclonali, capaci di modificare il decorso della malattia modulando una o più molecole chiave nel processo infiammatorio e riducendo così gli attacchi d’asma e l’uso del cortisone (17). 

L’immunoterapia specifica può essere indicata nei pazienti con asma allergico da lieve a moderato, in particolare se associato a rinite, in accordo con le indicazioni già definite. Si tratta di un trattamento non sintomatico, ma preventivo, capace di modificare la risposta immunologica nei confronti dell’allergene e deve inoltre essere considerata come una terapia integrativa e non alternativa alla terapia farmacologica. L’immunoterapia è controindicata nell’asma grave persistente o non adeguatamente controllato dalla terapia.

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