Acromegalia

Cos'è

Il termine Acromegalia, di derivazione greca, designa una patologia endocrina caratterizzata da un aumento di volume delle estremità distali. La patologia è causata da un tumore benigno dell’ipofisi, ghiandola posta nella sella turcica, formazione ossea dell’osso sfenoide facente parte del basicranio. La ghiandola ipofisi è divisa in una parte anteriore l’adenoipofisi che secerne l’ormone della crescita o GH, la Prolattina o PRL, l’ormone tireostimolante o TSH, le Gonadotropine LH ed FSU che stimolano ovaio e testicoli, l’ormone Adrenocorticotropo od ACTH che stimola il surrene, una parte intermedia piccola che produce MSH ed una parte posteriore o neuroipofisi che produce Ossitocina ed ormone Antidiuretico od ADH.

L’aumento di volume dell’ipofisi si dice microadenoma se non supera i 10 mm di diametro, si definisce macroadenoma se supera tali dimensioni. Il volume, oltre il dosaggio degli ormoni secreti, è importante ai fini delle decisioni terapeutiche. Gli adenomi ipofisari possono essere secernenti e non secernenti se, con i dosaggi radioimmunologici, si rilevino aumenti dell’uno o altro ormone.

Cause

L’adenoma ipofisario GH secernente colpisce soggetti in età giovanile e la sintomatologia varia in rapporto all’età in quanto l’insorgenza in età prepuberale determina Gigantismo per una eccessiva crescita delle ossa lunghe e richiede una determinata attività terapeutica. L’aumentata produzione di ormone della crescita o Gh dopo la saldatura delle ossa lunghe, cioè successiva allo sviluppo sessuale, determina una crescita solo delle estremità, dei tessuti a componente cartilaginea, un aumento di volume degli organi interni, una proliferazione vascolare e di tutte quelle componenti che risentono di una eccessiva produzione dell’ormone della crescita. Quindi l’ormone della crescita, attraverso la proteina epatica IGF 1 o Somatomedina C, agisce in modo sistemico cioè sull’intero organismo.

L’adenoma ipofisario aumentando di volume all’interno della sella turcica, si comporta come una lesione occupante spazio e quindi dà come sintomo la cefalea oltre che modificare il profilo osseo della sella turcica stessa. Colpisce soggetti in età giovanile dalla 2° alla 4° decade di vita ed i diversi studi danno un’incidenza diversa nei diversi paesi con una media di 3-4 nuovi casi per milione di persone ogni anno. Probabilmente l’incidenza è sottostimata perché la diagnosi non è precoce ma di solito avviene solo quando le manifestazioni obiettive della malattia sono evidenti o perché l’Acromegalia non trattata è associata ad una minore aspettativa di vita rispetto alla popolazione sana.

Sintomi

I sintomi sono evidenti a carico del viso, nelle forme conclamate, infatti la si definisce come la malattia che fa diventare brutti. Si ha prognatismo della mandibola con conseguente diastasi dentaria, aumento di volume del naso, della bocca, della fronte, delle orecchie. Alle manifestazioni esterne sono associate modificazioni interne come riduzione della visione per la compressione che il tumore esercita sulle strutture del chiasma ottico, modificazioni del timbro della voce per l’imbibizione laringea con apnee notturne. È frequente l’associazione con un gozzo nodulare. L’ingrossamento di mani a salsicciotto e dei piedi costringe il paziente a togliere fede ed anelli ed a aumentare il numero della calzatura.

È frequente una sindrome del tunnel carpale ed una sudorazione eccessiva. La crescita ossea favorisce i fenomeni artrosici a carico di tutto lo scheletro. Vi è una maggiore predisposizione ai tumori del colon. Uno dei sintomi iniziali è l’ipertensione arteriosa per cui nella diagnostica differenziale della stessa deve essere tenuto in considerazione anche il dosaggio del GH e della Somatomedina C, se l’obiettività lo indicano. L’ipertensione arteriosa è associata a cardiomegalia e disfunzione diastolica precoce. È possibile che alcuni pazienti vengano ricoverati per sospetto ictus ma nella realtà abbiano una apoplessia ipofisaria in adenoma GH secernente. Un’altra manifestazione tipica è il diabete mellito legato all’azione iperglicemizzante dell’ormone della crescita attraverso la proteina epatica.

Diagnosi

La curva da carico di glucosio per glicemia, GH ed IGF1 è uno dei parametri utilizzati per valutare il controllo e la risposta alla terapia medica. Nel sospetto diagnostico l’esame più semplice è una Radiografia del cranio per sella turcica. Un aumento di volume associato ad una modificazione del profilo sellare associato agli esami di laboratorio Gh, Somatomedina C e glicemia possono già fare diagnosi. A questo punto l’indagine successiva è la Risonanza magnetica della regione ipotalamo-ipofisaria con somministrazione di Gadolinio.

Un esame del campo visivo con fondo oculare sarà utile per stabilire una eventuale compressione chiasmatica con compromissione della visione.

Cure e Trattamenti

Tale patologia può essere trattata con terapia medica, chirurgica e radioterapica con successo e richiede un monitoraggio a vita del paziente.

La terapia medica deve sempre precedere od accompagnare la terapia chirurgica. I farmaci disponibili appartengono a tre categorie ed agiscono abbassando la secrezione del GH da parte del tumore o bloccandone gli effetti. Essi sono: gli analoghi della Somatostatina. La Somatostatina è un ormone peptidico prodotto dal pancreas, dallo stomaco e dall’ipotalamo che regola diversi processi fisiologici nell’organismo. La sua concentrazione aumenta con l’età e controlla il fisiologico invecchiamento. La Somatostatina modula l’asse ipotalamo-ipofisario in quanto agisce da modulatore negativo per la biosintesi del GH, dell’ACTH, del TSH e della Prolattina e per questo motivo viene utilizzata nel trattamento degli adenomi ipofisari che secernono questi ormoni. Nello stomaco la Somatostatina blocca la biosintesi della Gastrina, della Secretina ed inibisce la produzione di acido cloridrico e bile agendo da regolatore della digestione. Essa partecipa indirettamente alla regolazione del glucosio ematico perché inibisce la sintesi dell’ormone Glucagone che ha un’azione iperglicemizzante.

La Somatostatina può essere utilizzata sia come trattamento iniziale dell’Acromegalia che in associazione o dopo la terapia chirurgica dell’adenoma ipofisario. Una calcolosi biliare è stata rilevata nel 20% dei pazienti. La somministrazione avviene tramite Octreotide (Sandostatina LA , Longastatina LAR) una iniezione ogni 28 gg. o variando la posologia secondo i valori dell’IGF1. Inoltre abbiamo l’Antagonista del recettore dell’ormone della crescita Pegvisomat (Somavert),sempre per via iniettiva, che blocca gli effetti del GH legandosi al suo recettore. Può essere impiegato nei pazienti che dopo intervento chirurgico o radioterapia abbiano ancora elevati livelli di IGF1 e richiede un monitoraggio delle dimensioni dell’adenoma residuo e della funzionalità epatica. Un terzo farmaco è la dopamino agonista Bromocriptina, in compresse, (Parlodel poco usata perché richiede una somministrazione giornaliera e Dostinex a lunga durata d’azione) in grado di ridurre i valori ematici del GH e della Somatomedina C.

La terapia chirurgica dell’Acromegalia può essere trans nasale e trans sfenoidale per il difficile approccio chirurgico dell’ipofisi. Per questo motivo esistono Neurochirurghi dedicati per questo tipo di terapia chirurgica in pochi centri italiani ed esteri. Le complicanze possono essere la rino liquorrea ed i deficit endocrini ipofisari correggibili con terapia ormonale sostitutiva. L’ultima possibilità terapeutica dell’Acromegalia è la Radioterapia che può essere una scelta iniziale o successiva alla terapia chirurgica sul residuo di ipofisi.

Anche in questo caso è necessario un monitoraggio della funzionalità ipofisaria globale per trattare i deficit ormonali secondari, in particolare il deficit di ADH od ormone antidiuretico che determina gravi squilibri idroelettrolitici. Un particolare tipo di trattamento radioterapico è la Gamma Knife stereotassica degli adenomi ipofisari eseguita solo in centri altamente specialistici. Poco si sa sull’Acromegalia in gravidanza anche se le donne affette sono in grado di portare a termine la gravidanza. La Risonanza magnetica della regione ipotalamo- ipofisaria in gravidanza viene effettuata senza l’utilizzo del mezzo di contrasto Gadolinio. La terapia medica, nei casi non sottoposti a terapia chirurgica, deve essere continuata e modulata a vita così come il dosaggio periodico del GH e dell’IGF1 oltre le indagini per valutare lo stato di salute generale.