Adenomi ipofisari

Cos'è

L’ipofisi (o ghiandola pituitaria) è una piccola ghiandola endocrina, localizzata all’interno di una cavità ossea intracranica detta sella turcica. Si trova idealmente sulla linea immaginaria che passa dalla radice del naso e si dirige verso l’osso occipitale, in corrispondenza dell’incrocio delle due linee che si dipartono dai bulbi oculari.

L’ipofisi si trova subito al di sotto del chiasma, dei nervi ottici e dell’ipotalamo a cui è connessa tramite il peduncolo ipofisario. Si distingue in due porzioni: una anteriore (adenoipofisi) e una posteriore (neuroipofisi), diverse sia come struttura sia per la secrezione ormonale che producono. L’ipofisi confina con strutture molto importanti e delicate come il seno cavernoso dove passano l’arteria carotide interna ed alcuni nervi cranici che possono essere compromesse dalla presenza di adenomi ipofisari di grosse dimensioni.

L’ipofisi è la ghiandola endocrina deputata alla produzione di ormoni che agiscono come fattori di stimolo per le diverse ghiandole endocrine presenti nell’organismo (tiroide, gonadi, surreni…), pertanto svolge un ruolo fondamentale nella regolazione di importanti funzioni vitali quali crescita, sviluppo neuropsichico e sviluppo puberale, comportamento sessuale e funzione riproduttiva, risposta agli stress, regolazione del metabolismo energetico della temperatura corporea e del bilancio idroelettrolitico.

Un adenoma ipofisario è un tumore benigno, generalmente a lenta crescita che origina a livello dell’adenoipofisi (ipofisi anteriore). Gli adenomi ipofisari possono essere classificati in base a:
- dimensioni: microadenomi (<10 mm), macroadenomi (10-20 mm), adenomi giganti (>20 mm);
- estensione: intrasellari ed extrasellari;
- infiltrazione delle strutture adiacenti: invasivi e non invasivi;
- in rapporto alla loro funzione: secernenti e non secernenti (NFPA: non functioning pituitary adenoma, 25%).

Gli adenomi secernenti causano una sindrome da ipersecrezione ormonale e prendono il nome dell’ormone che secernono in eccesso. I PRL-secernenti (prolattinomi o PRL-omi sono i più frequenti 40-50%), seguiti da adenomi GH-secernenti (GH-omi, determinano acromegalia: 20-25%), adenomi ACTH-secernenti (ACTH-omi responsabili della malattia di Cushing: 8-10%) e i molto più rari tireotropinomi (TSH-omi che danno ipertiroidismo) e gonadotropinomi (Gn-omi).

L’adenoma ipofisario va distinto da altri tumori che possono colpire la regione ipotalamo-ipofisaria quali il craniofaringioma e i meningiomi, nonchè le rare metastasi ipofisarie derivanti da tumori primitivi localizzati in altre sedi. I rarissimi carcinomi ipofisari (generalmente PRL-omi o ACTH-omi) sono iperfunzionanti, sono resistenti ai trattamenti medici e possono dare metastasi sia intracraniche sia a distanza.
 

Cause

Gli adenomi ipofisari sono patologie abbastanza rare, costituiscono il 10-15% di tutte le neoplasie intracraniche primitive. In Italia hanno una prevalenza di circa 70-100 casi/100.000 abitanti. Spesso gli adenomi ipofisari non danno manifestazione di sé come dimostra il fatto che in circa il 10-15% delle persone che si sottopongono ad immagini radiologiche per altri motivi, viene rilevata incidentalmente una piccola lesione ipofisaria (detta pertanto incidentaloma).

Gli adenomi ipofisari sono generalmente sporadici ma, nel 25% dei casi, gli adenomi si sviluppano in pazienti con neoplasie endocrine multiple tipo I (MEN 1) e in rarissimi si presentano nel contesto di alcune sindromi familiari (carney complex, adenomi familiari). Possono presentarsi a qualsiasi età, ma sono rari prima della pubertà. 

Sintomi

La maggior parte dei tumori rimane silente. In alcuni casi comunque il progressivo aumento determina importanti problemi ormonali e neurologici.

Gli adenomi ipofisari danno diverse manifestazioni cliniche legate principalmente a due meccanismi: i disturbi endocrinologici (legati o all’eccesso ormonale prodotto direttamente dall’adenoma o all’eventuale deficit ormonale indotto indirettamente dalla compressione dell’adenoma sulla ipofisi normale circostante) e/o all’effetto massa sulle importanti strutture circostanti. La presenza di squilibri ormonali espone il paziente ad un’elevata morbilità ed un significativo aumento della mortalità rispetto alla popolazione generale, pertanto è importante saper sospettare, riconoscere, studiare e monitorare il paziente con adenoma ipofisario.

Adenomi ipofisari secernenti:

• PRL-secernenti: nelle donne il quadro clinico è caratterizzato da amenorrea e galattorrea, negli uomini l’iperprolattinemia riduce i livelli di testosterone e determina un calo della libido. I PRL-omi possono causare anche sintomi dovuti all’effetto massa (diplopia).
• GH-secernenti: gli elevati livelli dell’ormone della crescita (GH) inducono l’aumento del fattore di crescita GH-dipendente (IGF-1) e provocano gigantismo nei bambini ed acromegalia negli adulti. L’acromegalia si manifesta con aumento di volume delle mani e dei piedi, dolori articolari, cefalea, aumento di peso, macroglossia, prognatismo, iperidrosi, ipertensione arteriosa, cardiomiopatia. 
• ACTH-secernenti: determinano un aumento dei livelli di cortisolo. Clinicamente si osserva ipertensione, ipopotassiemia, obesità, strie rubre, debolezza muscolare, ecchimosi, amenorrea, iperandrogenismo, diabete, osteoporosi, ulcera peptica e turbe psichiatriche.
• TSH-secernenti: si presentano con un quadro biochimico di ipertiroidismo in presenza di livelli di TSH inappropriatamente elevati. Tachicardia, tremori, sudorazione aumentata, calo ponderale, nervosismo.

Adenomi non secernenti:

Si tratta molto spesso di macroadenomi che quindi danno sintomi legati alla compressione di strutture circostanti delicate.

• Compressione su chiasma ottico: calo del visus, riduzione del campo visivo
• Compressione sulla ipofisi: diversi segni di ipopituitarismo a seconda dell'area ipofisaria compromessa (ipotiroidismo, iposurrenalismo quindi stanchezza ed ipotensione ortostatica, ipogonadismo quindi amenorrea, calo della libido, infertilità e raramente diabete insipido);
• Compressione sul seno cavernoso: interessamento dei nervi cranici, quindi possibile ptosi palpebrale, dolore facciale, diplopia. 

Diagnosi

Molto importante è il dialogo con il paziente che lamenterà una serie di disturbi in genere aspecifici ma, se ben contestualizzati, posso farci sospettare la presenza di un adenoma ipofisario come causa comune dei suoi disturbi.

Esami ormonali di base possono confermare la presenza di disfunzioni endocrine, ma per una diagnosi certa in genere sono necessari test dinamici che prevedo allettamento e prelievi ematici seriati effettuati dopo la somministrazione di stimoli ormonali specifici. La risonanza magnetica (con e senza mezzo di contrasto paramagnetico gadolinio), è l’esame di radiologico di scelta per valutare la regione ipotalamo-ipofisaria, è importante sia a livello diagnostico per identificare e caratterizzare l’adenoma anche se di piccole dimensioni, sia per valutare i rapporti con le strutture circostanti sia nel successivo follow-up.

Gli eventuali deficit visivi e campimetrici devono essere valutati con apposita visita oculistica e campo visivo. La diagnosi e la cura del paziente affetto da adenoma ipofisario prevede un lavoro coordinato con equipe mediche che coinvolgono diversi professionisti (endocrinologo, radiologo, neurologo, oculista, …).

Cure e Trattamenti

Il gold standard del trattamento è rappresentato dalla completa rimozione dell’adenoma e il controllo l’ipersecrezione ormonale anomala, altrettanto importante è la preservazione delle restanti funzioni ipofisarie e/o la correzione di eventuali deficit ormonali.

Nel caso di micro e macroadenomi secernenti e non, la terapia chirurgica di asportazione dell’adenoma (adenomectomia) mediante l’approccio trans-naso-sfenoidale. La via transcranica è riservata a casi eccezionali. Nel caso in cui la chirurgia non riesca ad essere radicale si procede con una radioterapia stereotassica di completamento (gamma-knife). Un’altra possibilità a seconda del tumore è la terapia medica di completamento. Nei GH-omi e nei TSH-omi non guariti all’intervento chirurgico si utilizzano analoghi della somatostatina. Nei GH-omi resistenti al trattamento medico con gli analoghi della somatostatina e non guariti dopo intervento chirurgico può essere utilizzato l’antagonista del recettore del GH.

Nei PRL-omi invece la terapia d’elezione è medica e prevede l’utilizzo di dopamino-agonisti, sia per controllare l’ipersecrezione ormonale sia per ridurre le dimensioni del tumore. Solo in rari casi di insuccesso o resistenza alla terapia farmacologia si passa all’opzione chirurgica.

Nella fase diagnostica e di follow-up negli anni successivi all’intervento, il ruolo dell’endocrinologo deve essere attento e collaborativo con altri professionisti possibilmente implicati nella gestione di questa patologia. La prognosi è generalmente buona.