Gozzo
(o struma)

Dr. Salvatore Napolitano
A cura del Dr. Salvatore Napolitano
Chirurgo Generale

Cos'è Cos'è

Per gozzo (o struma) si intende un anormale aumento di volume della ghiandola tiroidea, di natura né neoplastica né flogistica. Secondo la definizione dell’OMS del 1960[1], si definisce aumentata di volume una ghiandola tiroidea in cui i lobi laterali hanno un volume maggiore delle falangi distali dei pollici della persona presa in esame. Tuttavia, una definizione precisa di gozzo è in ultima analisi impossibile. L’ecografia è la metodica più accurata nel definire le dimensioni della tiroide, e stime della prevalenza nella popolazione basate sul solo esame ispettivo e sulla “classica” palpazione sottostimano la vera frequenza della malattia. In genere, i range di normalità dei diametri tiroidei, desunto dalla metodica ecografica, sono: 12,5 mm ÷ 16 mm circa di diametro antero-posteriore (con una mediana nel sesso femminile di 13 mm), in sezione longitudinale – dai 18 mm già possiamo definire un gozzo semplice; all’istmo, diametro antero-posteriore di <4 mm. 

Una prima classificazione del gozzo è su base funzionale, vale a dire se, al di là dell’aumento di volume, la funzione secretiva degli ormoni tiroidei è mantenuta o meno dalla ghiandola. Distinguiamo quindi il gozzo in: eutiroideo, in cui la secrezione di ormoni tiroidei è conservata, a sua volta distinto in gozzo endemico (di riscontro in una popolazione dove ne è affetto almeno il 10% della popolazione di bambini compreso tra i 6 e i 12 anni) e sporadico (si verifica in circa il 5% della popolazione in un territorio non iodio-privo; in genere con un rapporto M:F di 1:4); ipertiroideo, in cui abbiamo un eccesso di secrezione ormonale (tireorossicosi); ipotiroideo, con una diminuita secrezione di ormoni in circolo. Il grado dell’endemia gozzigena viene determinata dai valori mediani dell’escrezione urinaria di iodio della popolazione esaminata (iodiuria).

[1]Pérez C, Scrimshaw NS, Muñoa JA. Technique of endemic goitre surveys. In: Endemic goitre. Geneva: World Health Organization; 1960:369–83 (WHO Monograph Series, No. 44).

Cause Cause

Gozzo endemico

La causa principale è la carenza di iodio. Tuttavia, tale deficit non è la causa esclusiva di questa forma di gozzo. Esistono in natura sostanze gozzigene, presenti ad esempio nel cavolo e nella manioca, che aumentano l’effetto del deficit di iodio nella dieta per la presenza di tiocianati e cianoglucosidi. Al contrario, in aree come il Giappone, con una dieta alimentare basata su pesce ed alghe, il gozzo endemico deriva dall’eccesso di Iodio (per l’effetto Wolff-Chaikoff). Sostanze gozzigene chimiche e radioattive si ritrovano peraltro in determinate regioni come prodotto dell’inquinamento indiscriminato ambientale.

Gozzo sporadico

L’eziologia del gozzo sporadico è in gran parte sconosciuta. Fattori gozzigeni non ancora identificati possono intervenire sull’assorbimento dello iodio, mentre in altri casi, una lieve iodio-deficienza durante l’infanzia può innescare lo sviluppo del gozzo, che poi persiste successivamente nonostante un normale apporto di iodio nella dieta. In gran parte, i gozzi sporadici sono probabilmente frutto di una imperfetta ormonosintesi; l’aumento di volume compensatorio della ghiandola assicura la normale funzione tiroidea, ma attualmente i test a disposizione non permettono ancora l’identificazione dell’origine del deficit. Sono probabilmente coinvolti nella compensazione dell’ormonosintesi fattori di crescita autocrini e paracrini (ad es. IGF-1, EGF, FGF etc.).

La progressione verso il gozzo multinodulare si verifica quando noduli non capsulati si formano in un gozzo diffuso di vecchia data. Questi noduli contengono follicoli policlonali ricchi di colloide, e si distinguono dagli adenomi che sono invece capsulati e originantesi da una singola cellula follicolare con una mutazione somatica che le conferisce una crescita accelerata.

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Sintomi Sintomi

La presentazione clinica del gozzo è quella di una tumefazione cervicale non dolente di varia forma e dimensione. L’endemico si differenzia dallo sporadico da questo aspetto per la velocità di crescita, che inizia nei primi anni di vita nel primo, mentre è più subdola nel secondo.

Maggiormente diffuso tra le donne, diventa gradualmente multinodulare con l’avanzare dell’età e/o della iodio-privazione.

La sintomatologia del gozzo è rappresentata principalmente da sintomi compressivi del distretto cervicale, che può anche essere minore se comparata al grado di voluminosità raggiunta nel tempo dalla ghiandola, specie nei gozzi endemici, data la gradualità della loro crescita. Più diffusi sintomi compressivi sono: una difficoltosa deglutizione (disfagia); disturbi respiratori; alterazione della voce (disfonia) per compressione laringo-tracheale; vertigini e capogiri possono aversi per compressione della vena giugulare interna, che possono essere esacerbati chiedendo al paziente di sollevare le braccia (segno di Pemberton); possiamo ancora avere dolenzia della tiroide stessa con irradiazione alla mandibola, sintomo che, benché raro, in genere testimonia una tiroidite acuta o un nodulo cistico emorragico con consensuale aumento di volume, evento sporadico nei gozzi multinodulari; ancora, tachicardia per compressione vagale. Ovviamente, ove sussistano le condizioni, tali sintomi compressivi si associano generalmente a quelli legati ad un alterata funzione tiroidea, vale a dire derivanti a un iper- o un ipo-tiroidismo.

Diagnosi Diagnosi

Trattandosi di una patologia caratterizzata prevalentemente da un aumento del volume ghiandolare, l’esame strumentale gold-standard per definire rapidamente le dimensioni della ghiandola e le sue caratteristiche anatomostrutturali è l’ecografia tiroidea.

La funzionalità tiroidea deve essere valutata tramite il dosaggio del TSH, dell’FT3 e dell’FT4, onde verificare la presenza di un iper- o di un ipo-tiroidismo.

La presenza di autoanticorpi (anti-perossidasi tiroidea, anti-globulina, anti recettore del TSH) sono un marker di una sottostante tiroidite autoimmune, che è presente nel 10-20% dei gozzi multinodulari.

Nel caso di sintomi compressivi importanti, è indicata una TC collo con mezzo di contrasto, in grado di valutare in maniera accurata il livello di compressione e deviazione tracheale, il grado di immersione di eventuali porzioni ghiandolari immerse in torace o retrosternali, comuni nei gozzi immersi.

Una scintigrafia con 99-Tc permette la definizione di una tiroidite con tireotossicosi associata al gozzo, che presenterà un up-take aumentato del radioisotopo.

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Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Nella comune pratica clinica, sintomi aspecifici al collo e ragioni estetiche spesso indirizzano all’intervento chirurgico, ma è necessario approfondire l’anamnesi onde assicurarsi che tali disagi e sintomi, quali la disfagia ad esempio, siano realmente legati al gozzo e non abbiano altre cause, anche concomitanti.

La L-tiroxina somministrata in dosi utili al mantenimento di livelli di TSH leggermente soppressi (0,1 ÷0,3 mU/l) porta a una riduzione delle dimensioni del gozzo in oltre il 60% dei pazienti, ma non produce alcun effetto sul gozzo multinodulare o nel caso in cui il livello di TSH sia già basso (cioè in ipertiroidismo subclinico). Perplessità inoltre sussistono sugli effetti a lungo termine delle dosi soppressive di L-tiroxina su apparato cardiocircolatorio e scheletrico, oltre al fatto che la terapia dovrebbe essere in ogni caso a lungo termine per continuare ad essere efficace nel tempo.

La terapia radiometabolica con 131-I riduce il gozzo di circa il 50% a due anni dall’inizio della terapia, con un miglioramento già a 2-3 mesi. Non esistono dati di follow-up a lungo termine, con tassi di ipotiroidismo iatrogeno tra il 20 e il 40 % a 5 anni.

Il trattamento chirurgico è raccomandato per i gozzi con sintomi compressivi.[2] Sintomi quali dispnea, ortopnea e disfagia sono più comunemente associati a tireomegalia, specie nei gozzi retrosternali. In questi casi, diversi studi hanno dimostrato un miglioramento nella respirazione e nella deglutizione post tiroidectomia.

 

[2]American Thyroid Association Statement on Optimal Surgical Management of Goiter - Chen, Bernet, et al., Thyroid 24(2): 181-189, 2014.

Dr. Salvatore Napolitano
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