Protesi ginocchio

L’artroplastica o protesi di ginocchio (PTG) è uno degli interventi di maggior successo in chirurgia ortopedica e con più elevato tasso di soddisfazione tra i pazienti. L’obiettivo finale della procedura non è quello di ritrovare un ginocchio normale, ma un ginocchio protesizzato senza dolore, mobile e stabile, con un risultato efficace a lungo termine. 

La protesi di ginocchio garantisce un importante e durevole miglioramento nella percezione del dolore, il ripristino della funzione articolare e l’implementazione della qualità di vita.

Il ginocchio è l'articolazione più comunemente colpita da artrosi, condizione progressiva caratterizzata da una graduale degenerazione e perdita della cartilagine articolare. L’indicazione chirurgica più comune è riservata ai pazienti affetti da osteoartrosi degenerativa di grado severo o terminale, tricompartimentale (OA). Le artriti infiammatorie, postraumatiche e su base congenita rappresentano, inoltre, le più frequenti cause di degenerazione artrosica secondaria.

Cause

La protesi di ginocchio costituisce ad oggi una procedura offerta, indistintamente, tanto al grande anziano (conseguentemente all’aumento dell’aspettativa di vita, al miglioramento delle tecniche anestesiologiche e chirurgiche, alla maggiore biocompatibilità dei materiali protesici, sempre più performanti e personalizzabili), quanto al paziente giovane, attivo, con elevata richiesta funzionale, intenzionato a mantenere il proprio livello di attività.

La protesi di ginocchio è una procedura elettiva che, nella maggior parte dei casi, viene riservata ai pazienti con sintomi cronici debilitanti, che continuano a persistere nonostante l'esaurimento di tutte le modalità di trattamento conservativo quali: riposo funzionale con astensione dal carico, fisioterapia con chinesiterapia ed eventuale terapia fisica strumentale; idrochinesiterapia; ozonoterapia; crenochinesiterapia/fangobalneoterapia; terapia farmacologica analgesica ed antinfiammatoria; viscosupplementazione intrarticolare con acido ialuronico; cortisonici; PRP; cellule staminali da tessuto adiposo autologo.

La protesi di ginocchio è controindicata in caso di infezione locale del ginocchio; infezioni remote, attive, in corso o batteriemia; gravi casi di disfunzione vascolare. 
 

Sintomi

Presenta sintomi quali:

• dolore articolare (che aumenta con l’attività e diminuisce con il riposo);
• rigidità mattutina (usualmente < 30 minuti);
• limitazione funzionale nell'esecuzione delle attività sportive e quotidiane (salire e scendere le scale, deambulazione con o senza ausilio di supporti, alzarsi e sedersi da una sedia, salire e scendere dalla macchina).  

Presenta segni quali:

• dolorabilità alla palpazione dei capi articolari;
• limitazione alla mobilizzazione attiva e passiva (riduzione del ROM articolare);
• rumore di scroscio (crepitio) alla mobilizzazione;
• versamento articolare;
• disallineamento e/o deformità articolare ingravescente.  

Diagnosi

Prima di eseguire una PTG, in qualsiasi paziente, è necessaria un’anamnesi patologica prossima e remota unitamente a un esame obiettivo accurato. Inoltre, occorre effettuare lo studio degli antecedenti e la ricerca di eventuali allergie a farmaci e alimenti ma soprattutto a metalli come il nichel.

L'esame clinico analizza: l'andatura, il range di movimento articolare (ROM), l'esistenza di lassità patologiche e i loro aggravamenti durante l'appoggio monopodalico sotto forma di una decoaptazione statica o dinamica. Si ricerca una riducibilità delle deformazioni in posizione distesa nel piano frontale e sagittale, l'esistenza di una rigidità in estensione e/o di una limitazione di flessione che può richiedere gesti chirurgici complementari. Infine, è necessario prestare attenzione allo stato della cute: l'esistenza di cicatrici anteriori (osteotomia, osteosintesi, ricostruzione legamentosa ecc.) orienta la scelta chirurgica.

Si dovrebbe altresì prendere in considerazione la consultazione del chirurgo vascolare nell'analisi preoperatoria, in qualsiasi paziente che presenta una malattia vascolare periferica. L'insufficienza veno-arteriosa può presentarsi come dolore al ginocchio sproporzionato rispetto all'analisi delle radiografie relativamente benigne. Il range di movimento articolare (ROM) preoperatorio deve essere registrato a livello del ginocchio e delle articolazioni adiacenti (anca, caviglia). I tessuti molli devono essere esaminati per verificare l'atrofia muscolare grossolana, la simmetria generale e la stabilità dei legamenti in tutti i piani dell'articolazione del ginocchio.

Altrettanto fondamentale è ricercare la capacità di correzione della deformità sul piano coronale e/o sagittale, documentando la presenza di qualsiasi lassità nel piano varo/valgo: questo per consentire al chirurgo di prepararsi ad un’eventuale release dei tessuti molli oppure ad una resezione ossea aggiuntiva femorale/ tibiale, utile nella correzione meccanica degli assi oppure di contratture significative.

Le radiografie degli arti inferiori in toto a confronto su un unico radiogramma, utili per un’adeguata pianificazione preoperatoria, comprendono una proiezione anteroposteriore (AP) sotto carico e forniscono informazioni relative all'allineamento meccanico complessivo, alla presenza di deformità ed all’entità della perdita ossea. L'angolo tibiofemorale evidenzia la presenza e l'entità della deformità coronale. L'angolo di resezione femorale risulta dalla differenza tra l'asse meccanico e quello anatomico del femore.

La proiezione laterale è utile per valutare lo slope posteriore della tibia prossimale e la presenza di osteofiti dei condili posteriori a livello del femore. La proiezione assiale a 30° o a 45° dell'articolazione femoro-rotulea non è necessaria per la preparazione della PTG, ma consente al chirurgo di valutare l'entità dell'artrosi e della deformità femoro-rotulea, per un'eventuale sostituzione anche della superficie rotulea. Inoltre, un chirurgo può pianificare un possibile release laterale per migliorare lo scorrimento rotuleo. 
 

Rischi

Gli effetti indesiderati che si possono verificare e di cui il paziente deve essere a conoscenza sono: 

• febbre, dolore locale e versamento articolare; 
• infezioni superficiali o profonde; 
• anemizzazione post-operatoria; 
• trombosi venosa profonda ed embolia polmonare; 
• danni nervosi o vascolari per lesioni iatrogene di nervi o vasi, lesioni tendinee; 
• mobilizzazione e rottura delle componenti protesiche; 
• dismetrie degli arti; 
• instabilità articolare; 
• cicatrice cheloidea; 
• zoppia; 
• limitazione articolare 
• dolore anche prolungato al ginocchio (protesi dolorosa);
• allergia alle componenti proteiche. 

Cure e Trattamenti

Il successo dell’artroplastica di ginocchio si traduce in miglioramenti significativi nel dolore e nei punteggi di esito funzionale nei periodi postoperatori a breve e a lungo termine. Molteplici fattori tecnici, fisici, biologici influenzano la longevità complessiva della protesi di ginocchio, che attualmente risulta avere una durata di vita media di almeno 15-20 anni.

Fondamentale, per l’integrità della protesi del ginocchio, risulta essere il mantenimento della riserva ossea (bone stock) prima, durante e dopo la procedura chirurgica, attraverso la terapia dell’osteoporosi. I medici dovrebbero assicurarsi di aver esaurito tutte le modalità di trattamento non operatorie prima di proporre l’intervento definitivo di protesi di ginocchio.

Dal momento che si assiste ad un aumento progressivo dei tassi delle procedure chirurgiche nelle popolazioni giovani e anziane, i chirurghi ortopedici possono attendersi risultati eccellenti nelle popolazioni di pazienti adeguatamente indicate. 
 

Bibliografia

• Krakow K, Rauh MA. The Measurement and Analysis of Axial Deformity at the Knee. Buffalo, NY: Kaleida Health System; 2001.
• Miller AG, Purtill JJ. Total knee arthroplasty component templating: a predictive model. J Arthroplasty 2012;27(9): 1707-09. do: 10.1016/j.arth. 2012.03.055. Epub 2012 May 23 PubMed PMID: 22633103.
• Kim YH, Kook HIK, Kim IS. Comparison of fixed-bearing and mobile-bearing total knee arthroplasties. Clin Orthop Rel Res 2001,392:101-15.
• Engh GA, Ammeen DJ. Classification and preoperative radiographic evaluation: knee. Orthop Clin North Am 1998;29(2):205-17.
• Udomkiat P, Meng BI, Dorr LD, el al. Functional comparison 23 Posterior cruciate retcnion and substitution knee replacement. Clin Orthop Relat Res 2000;(378):192-201
• Jacobs WC. Clement DI. Wymenga AB. Retention versus removal of the posterior cruciate ligament in total knee replacement: a systematic literature review within the Cochran framework. Acta Orthop 2005; 76:757-68.
• Tanzer M. Smith K, Burnett S. Posterior-stabilized versus cruciate retaining total knee arthroplasty: balancing the gap. J Arthroplasty 2002; 17:813-19
• WarvamaS, Yoshiya S, Matsui N, et al. Functional comparison of posterior cruciate-retaining versus posterior stabilized total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2004;19(3): 349-53.
• Rowe PJ. Myles CM, Walker C, et al. Knee joint kinematics in gait and other functional activities measured using flexible electro goniometry: How much knee motion is sufficient for normal daily life? Gait Posture 2000; 12:143-55.
• Swanik CB, Lephart SM, Rubash HE. Proprioception, kinesthesia, and balance after total knee arthroplasty with cruciate-retaining and posterior stabilized prostheses. J Bone Joint Surg Am 2004;86A:328-34.
• Sculco TP. The role of constraint in total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2006;21 (Suppl. 1):54 6.
• Laskin RS. The Insall Award. Total knee replacement with posterior cruciate ligament retention in patients with a fixed varus deformity. Clin Orthop Relat Res 1996;331:29-34.
• Pagnano MW, Cushner FD, Scott WN. Role of the posterior cruciate ligament in total knee arthroplasty. JAm Acad Orthop Surg 1998;6:176-87.
• Baldini A, Scuderi GR, Aglietti P, et al. Flexion-extension gap changes during total Knet arthroplasty: effect of posterior cruciate ligament and posterior osteophytes removal. J Knee Surg 2004; 17:69-72.
• Pappas MJ, Makris G, Buechel FF. Wear in prosthetic knee joints. Presented at the 12nd Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgcons, Fobruary 23-27, 2003. Washington, DC.
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