Verruche

Cos'è

Le verruche sono lesioni cutanee che, a seconda della loro localizzazione possono essere distinte in verruche volgari, quando presenti sul corpo, e in verruche genitali. 

In generale le verruche volgari interessano il viso, compresa la mucosa orale e nasale, le mani e i piedi. Le verruche genitali, che sono dovute a ceppi virali differenti, sono note anche come condilomi, e si osservano per lo più sulla regione genitale e perianale, sebbene non è escluso che verruche di tipo volgare possano presentarsi anche in questa zona. 

Cause

Tutti i tipi di verruche sono dovute ai papillomavirus, comunemente abbreviati con la sigla HPV. 

Gli HPV sono dei DNA virus a doppia elica che hanno la capacità di integrarsi con il genoma delle nostre cellule, inducendo trasformazioni e alterazioni della funzione del DNA. Nel caso della cute e delle mucose gli HPV aumentano la proliferazione delle cellule cutanee o della mucosa nel punto in cui sono presenti, dando luogo alle verruche.

Sono descritti più di 100 tipi di HPV che vengono numerati con i numeri arabi. Gli HPV sono tristemente famosi in quanto i ceppi HPV 16 e 18 sono associati all'insorgenza del tumori genitali. Ricordiamo che ad oggi esistono vaccini preventivi per questi due tipi ed altri tipi di HPV ed attualmente è disponibile un vaccino HPV con 9 ceppi principali.

Tuttavia la maggior parte delle verruche sulla pelle è indotta da HPV con un basso o nullo potenziale tumorale e con esclusiva capacità di proliferazione benigna:

• Le verruche delle mani sono associate ad HPV benigni, precisamente HPV 2 e 4 seguite dai tipi 1, 3, 27, 29, and 57.
• Le verruche palmoplantari profonde son anch'esse dovute ad HPV senza alcun potenziale maligno, per lo più i tipi 1 e 2 seguite dai tipi 3, 4, 27, 29, and 57
• Le verruche piane del viso sono associate a tipi 3, 10, e 28 considerati innocui. 
• Le verruche genitali o condilomi, sono dovute nel 90% dei casi agli HPV di tipo 6 ed 11 considerati a basso rischio tumorale. Circa 30 tipi di HPV tra cui i principali sono il 33, 35, 39, 40, 43, 45, 51-56, 58, hanno un rischio moderato di trasformazione neoplastica; gli HPV-16 and HPV-18 sono considerati ad alto rischio tumorale e più del 70% dei tumori vaginali, cervicali e del pene sono causati da questi due tipi di HPV. Lo stesso individuo, specie nella regione genitale, può ospitare spesso più di un tipo di HPV.
• La papulosi Bowenoide consiste in una eruzione papulare della regione genitale ed è considerata un carcinoma in situ indotto dagli HPV 16 e 18. Le lesioni appariono rosse o brune e possono o regredire o diventare altamente invasive. 
• Il tumore di Buschke-Lowenstein (condiloma gigante) è un tumore con aspetto proliferativo fungiforme e localmente invasivo. È considerato un tumore HPV indotto con aggressività locale e basso potenziale metastatizzante. 

Gli HPV si trasmettono per contatto diretto o indiretto e sempre quando vi è un microtrauma sulla pelle o sulle mucose. Il periodo di incubazione va da 1 a 6 mesi tuttavia sono riportati periodi di latenza tra contaminazione e manifestazione fino a 3 anni. 

Sintomi

Le verruche volgari o si presentano come piccole papule della grandezza di 1 mm ad un 1 cm e la loro localizzazione più frequente è alle mani e ai piedi. In corrispondenza delle mani sono spesso localizzate nella zona periungueale o subungueale. Si presentano uniche o a gruppi a causa della facile autocontaminazione da un punto all'altro. Le verruche sono poco o per nulla sintomatiche. A volte viene riferito prurito.

Le verruche localizzate alla pianta dei piedi interessano per lo più le zone di appoggio, ovvero l'avampiede ed il tallone, e tendono ad essere di grandi dimensioni. A volte possono proliferare ed estendersi a tal punto da formare una placca, che in termine medico viene definita mirmecea, o avere un aspetto a mosaico. A causa della loro crescita profonda ed endofitica, detta "a chiodo di tappezziere", possono essere anche molto dolorose e compromettere la deambulazione. 

Al viso le verruche si presentano in vario modo: come proliferazioni filiformi (verruca filiforme) o come piccole papule spesso della grandezza della testa di uno spillo o o poco più, e possono avere un andamento lineare per autocontaminazione.

I condilomi o verruche genitali hanno un aspetto maggiormente proliferativo ed arborescente, spesso anche a cavolfiore, potendo a volte formare delle vere e proprie "creste". Pertanto spesso le verruche genitali o condilomi vengono anche chiamate "creste di gallo". 

Diagnosi

La diagnosi è per lo più clinica. Saranno la presentazione della lesione e la localizzazione a permettere di formulare una diagnosi che sarà semplice al dermatologo esperto. Le verruche volgari interessano più spesso i bambini e i giovani adulti. I condilomi si osservano maggiormente nelle fasce giovanili ed adulta e in tutti i soggetti sessualmente attivi. 

Rischi

Come già illustrato precedentemente le verruche volgari di mani e piedi non sono legate ad alcun rischio di trasformazione tumorale. I condilomi dell'area genitale possono essere legati ad un rischio basso, moderato od alto a seconda del ceppo di HPV. 

È bene sottolineare il fatto che la presenza di condilomi genitali in età pediatrica deve sempre indurre lo specialista a sospettare un abuso sessuale del minore che andrà perentoriamente escluso.

Tuttavia esistono anche casi in cui il condiloma possa essere trasmesso dal genitore al bambino per contatto diretto o più raramente indiretto tramite asciugamani. Pertanto sarà cura dello specialista analizzare le situazioni di caso in caso e prendere gli opportuni provvedimenti (visita medica con entrambi i genitori, condivisione del sospetto con lo specialista pediatra e medico di base, etc) e, se necessaria, denuncia. 

Il rischio più alto per tutti i tipi di verruca è quello della recidiva in quanto si stima che indipendentemente dal tipo di trattamento le verruche possono ritornare nel 50% dei casi, o per la lunga latenza, o per la presenza di lesioni subcliniche minimamente visibili, e quindi per mancato trattamento, o per fallimento del trattamento. La percentuale di insuccesso e di recidiva è maggiore se il paziente è immunodepresso. La presenza di verruche diffuse multiple può essere un marker di HIV. 

Cure e Trattamenti

Le verruche siano esse volgari che genitali possono essere trattate in vario modo.

Un primo approccio consiste nell'applicazione di sostanze cheratolitiche quali l'acido acetil salicilico e l'urea a varie concentrazioni e in occlusione. Tale approccio è da favorire nel caso di verruche del volto, e del corpo di piccole dimensioni o nel caso delle verruche periungueali. Sostanze alternative con buona efficacia sono i retinoidi, da utilizzare specie per le verruche piane del volto. 

La crioterapia consiste nell'applicazione dell'azoto liquido che permette di "congelare" la verruca e di uccidere i virus HPV. Ha una buona percentuale di successo. La crioterapia può essere effettuata su tutto l'ambito corporeo compresa la zona genitale. In corrispondenza del volto il paziente va istruito nell'applicare una crema fotoprotettiva per evitare una iperpigmentazione reattiva (macchia scura), mentre i soggetti di pelle molto scura vanno avvisati anche della possibile insorgenza di ipopigmentazione post trattamento (macchia bianca spesso irreversibile!). 

Le verruche genitali possono essere trattate con sostanze antivirali naturali quali la podofiliina, e immunostimolanti ed antitumorali quali l'imiquimod.

Altri possibili presidi terapeutici che si possono attuare per tutti i tipi di verruche sono la bruciatura tramite elettrocauterizzazione o tramite luce laser, specie nel caso di verruche resistenti a precedenti trattamenti. Nei casi estremi si può anche procedere alla rimozione chirurgica della verruca.