Sterilità 

Cos'è

L'infertilità deve essere considerata una malattia di coppia in quanto colpisce sia gli uomini che le donne. Si stima in circa il 50% il fattore maschile, ma bisogna considerare che spesso un partner fertile può compensare il problema della fertilità dell'uomo e quindi l'infertilità di solito si manifesta in maniera più evidente se entrambi i partner hanno una ridotta fertilità [*]. L'incidenza e di circa il 15% delle coppie su scala nazionale; più precisamente circa il 12% incontra problemi quando cerca di concepire il primo figlio mentre il 17% nel concepimento del secondo.

* EAU (European Association of Urology) Guidelines 2017

Cause

Le cause d'infertilità e sterilità maschile possono essere molteplici. Bisogna considerare in particolare le anomalie urogenitali congenite o acquisite, le neoplasie, le infezioni del tratto urogenitale, l'aumento della temperatura scrotale (ad esempio, come conseguenza di varicocele), i disturbi endocrini, le anomalie genetiche e i fattori immunologici. Ad oggi la causa principale di sterilità maschile, tra quelle note, è il varicocele (una patologia che interessa il sistema vascolare del testicolo, caratterizzata da dilatazione e incontinenza delle vene testicolari o spermatiche). Viceversa nel 30-40% dei casi, non si riscontra alcun fattore scatenante e pertanto si parla d'infertilità idiopatica. In particolare, questi ultimi, presentano assenza di precedenti malattie che possano influenzare la fertilità e hanno normali valori dei parametri di laboratorio endocrino, genetico e biochimico. Pur tuttavia, l'analisi del seme potrebbe rivelare risultati patologici necessari di attenzione. 

Il varicocele risulta presente nella popolazione fertile in una percentuale variabili tra il 16 e il 25%, mentre tra i soggetti infertili è presente in percentuali variabili tra il 35 e il 45%. Il varicocele è in grado di determinare alterazioni della spermatogenesi, indipendentemente dalla sua entità clinica, con vari meccanismi, portando una diminuzione della fertilità progressiva e ingravescente nel tempo. In particolare causa alterazioni del numero, della motilità e della morfologia degli spermatozoi. Può insorgere già in età preadolescenziale (riscontro nel 2-2.5% dei ragazzi tra i 7 e i 10 anni) ma l’epoca in cui normalmente insorge è quella della maturazione sessuale, tra gli 11 e i 16 anni.

Sintomi

La sintomatologia riportata dai pazienti è chiaramente correlata alla causa dell'infertilità ma nella maggior parte dei casi è assolutamente aspecifica o completamente assente. Considerando il varicocele, la sintomatologia è limitata ad un aspecifico senso di peso scrotale con qualche episodio di dolore transitorio e di modesta entità al testicolo interessato. Nella maggior parte dei casi, viceversa, il varicocele è assolutamente asintomatico.

Diagnosi

Il test principale da eseguire è l'esame del liquido seminale che va raccolto e valutato in accordo con gli ultimi criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO - 2010). Secondo questi criteri i parametri principali che vengono considerati normali sono i seguenti:

1. Volume: >1.5 ml
2. Spermatozoi per ml: >15 milioni/ml
3. Spermatozoi per eiaculato: >39 milioni
4. Motilità totale: >40%
5. Motilità progressiva: >32%
6. Morfologia: >4%

Tecniche più moderne quali la frammentazione del DNA, la condensazione della cromatina e la valutazione dello stress ossidativo consentono di ottenere ancor più informazioni sullo stato di fertilità. La diagnosi si avvale inoltre dei dosaggi ormonali (solitamente FSH, LH, PRL, testosterone totale, albumina, SHBG, FT3, FT4, TSH, GNRH, inibina B) oltre che di ulteriori prelievi ematici per valutare le condizioni generali. Per la valutazione dei fattori genetici, che potrebbero essere coinvolti nella sterilità maschile, ci si avvale di test in grado di evidenziare anomalie cromosomiche (sindrome di Klinefelter, traslocazioni cromosomiche, microdelezioni del cromosoma Y, mutazione del gene della fibrosi cistica). Il varicocele, anche nelle sue forme di minore entità, dovrebbe essere diagnosticato precocemente, in età adolescenziale.

L'esame obiettivo in corso di visita specialistica può essere sufficiente a porre la diagnosi; nella sede del funicolo spermatico, superiormente al testicolo, spesso visibile alla semplice ispezione è palpabile il plesso venoso ectasico in stato di tensione più o meno intensa. forme subcliniche di difficile individuazione e definizione. Infatti, con questo tipo di indagine è possibile ottenere contemporaneamente e con una metodica assolutamente non invasiva tutte le informazioni necessarie all'identificazione e tipizzazione del varicocele.

Oltre alla precisa misurazione del volume dei testicoli ed alla visualizzazione delle varicosità del plesso venoso patologico, l'esame consente di evidenziare l'inversione del flusso di sangue nelle varie condizioni (a paziente supino, in piedi, sotto manovra di ponzamento ecc.) e di misurarne contemporaneamente l'entità e la durata. In molti casi anche la biopsia testicolare può essere necessaria per giungera ad una diagnosi certa. Tramite la biopsia è possibile distinguere quelle che sono le cause di sterilità testicolare da quelle che invece fanno parte delle azoospermie ostruttive. Questa metodica, oltre che diagnostica, può essere considerata terapeutica in quanto consente di prelevare gli spermatozoi, che dopo congelamento, potrebbero essere utilizzati per una tecnica di fecondazione assistita (ART).

Cure e Trattamenti

La gestione del paziente sterile richieda un ottima conoscenza di tutti i fattori di rischio e delle cause di infertilità che sono alla base. Dopo un' accurata diagnosi la gestione è molto variabile e dipendente da quella che è la causa primaria di infertilità. Sono disponibili diversi trattamenti per il varicocele. Le ultime evidenze scientifiche indicano che la varicocelectomia microchirurgica è il metodo più efficace tra le diverse tecniche chirurgiche. Questa tecnica infatti comporta un minor numero di complicanze e una riduzione della frequenza delle recidive. Molto attuali anche tutte le tecniche radiologiche, quali la scleroembolizzazione anterograda e retrograda, che tuttavia sono gravate da una maggior percentuale di recidive ed insuccesso (9-10% rispetto a 0.8-4% delle tecniche microchirurgiche). Inoltre non tutti i pazienti affetti da varicocele necessitano di terapia.

Le linee guida europee di urologia (EAU - European Association of Urology) consigliano infatti di trattare il varicocele negli adolescenti con un progressivo fallimento dello sviluppo testicolare e negli uomini con un varicocele clinico, oligospermia o sterilità. Viceversa consigliano di non trattare i varicoceli negli uomini infertili che hanno un'analisi del seme nella norma e negli uomini con un varicocele subclinico. 

Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici per l'infertilità, sono stati utilizzati un'ampia varietà di sostanze atte alla gestione sopratutto di coloro che sono affetti da infertilità idiopatica. Ad esempio il clomifene citrato e il tamoxifene sono stati ampiamente utilizzati in questi casi ed una recente meta-analisi ha riportato un qualche miglioramento della qualità del seme e dei tassi di gravidanza spontanea. Le gonadotropine (HMG / rFSH) possono essere altre sostanze in uso che riportano in alcuni studi risultati vantaggiosi per quanto riguarda i tassi di gravidanza e i parametri del seme, tuttavia altri studi riportano risultati contrastanti. Infine i prodotti nutraceutici antiossidanti (integratori alimentari) hanno fatto riportare un aumento significativo dei parametri spermatici e dei tassi di natalità in diverse analisi, ma anche in questo caso ulteriori studi sono necessari. Il trattamento della sterilità che riconosce una causa genetica, ormonale o di qualche altra malattia accertata richiederà la gestione diretta di queste patologie.

* EAU (European Association of Urology) Guidelines 2017