Steatosi epatica

La steatosi è un aumento abnorme e patologico di grasso all'interno delle cellule. Relativamente al fegato, si parla di epatosteatosi o steatosi epatica o fegato grasso, quando c’è un eccessivo accumulo di lipidi all’interno degli epatociti (cellule caratteristiche del fegato) e il grasso supera il 5% del peso totale dell’organo (il peso normale medio del fegato è di gr. 1.500).

Il materiale lipidico consiste soprattutto in grassi neutri (trigliceridi) e, in minor misura, in fosfolipidi e colesterolo. Si presenta in forma di vacuoli di varie dimensioni, all’interno del citoplasma dell’epatocita. Nei casi estremi, ogni epatocita è interessato e i lipidi costituiscono fino al 30-40% del peso totale del fegato. In passato, il fegato grasso non era considerato una vera malattia, anche perchè non dà sintomi particolari.

Oggi, la steatosi epatica è ritenuta una delle affezioni epatiche più frequenti e una patologia importante, perché può essere considerata sia come una parte di una malattia primitiva epatica sia come manifestazione di una malattia extraepatica.

Attualmente, le principali società scientifiche coinvolte nella cura della malattia, l’Aisf (Associazione italiana studio del fegato), la Sio (Società italiana per l’obesità) e la Sid (Società italiana di diabetologia), hanno definito le linee guida per identificare le persone a maggior rischio.
 

Cause

La Steatosi Epatica si divide in due grandi gruppi:

1. steatosi epatica non alcolica: NAFLD è l’acronimo scientifico;
2. steatosi epatica alcool-correlata.

La NAFLD comprende il 25-30% della popolazione generale e arriva al 50% dei pazienti obesi o diabetici. Inoltre, se si parla di “malattia di fegato avanzata”, e quindi a rischio di complicanze, le persone colpite si riducono all’1-2% della popolazione, mentre, tra quanti soffrono di diabete, si arriva al 10-15%. La diffusione e il continuo aumento della steatosi epatica non alcolica si devono:

• all'aumento di obesità e invecchiamento della popolazione;
• al maggior consumo di cibi ricchi di acidi grassi saturi, elaborati e super conditi;
• all'eccessivo consumo di zuccheri industriali;
• all'alto consumo di carni processate;
• all’estendersi del diabete e dalla sedentarietà.

Per consumo eccessivo di alcol, si intende oltre 30 g al giorno, ovvero 3 bicchieri di vino. Il consumo di alcool, in Italia, rappresenta un fenomeno continuamente in evoluzione. Specialmente negli ultimi anni, sono aumentate, per entrambi i sessi, le prevalenze dei consumatori teenager (14-16 anni) per superalcolici (+ 24,4%), aperitivi alcolici (+ 46,1%) e dei consumatori fuori pasto (+ 50%), soprattutto per il sesso femminile.

Le cause dipendono da vari fattori, quali l’età, la posizione geografica, lo stato metabolico-nutrizionale della popolazione a cui appartiene il paziente. Nello specifico:

1. alcolismo cronico, nei paesi in cui è elevato il consumo di alcool (USA, Europa del Nord);
2. malnutrizione proteica, specie prima e seconda infanzia (zone tropicali Asia, Africa, Sud America);
3. diabete mellito, specie se mal controllato;
4. obesità: la percentuale di obesi, in Italia, è significativa (20 % ca.) e si osserva negli anni recenti un significativo incremento;
5. sindrome metabolica;
6. bypass digiuno ileale, nel trattamento chirurgico dell’obesità patologica;
7. malattie croniche, quali la R.C.U. (la rettocolite ulcerosa), la pancreatite cronica, insufficienza cardiaca protratta, presentano spesso una steatosi;
8. farmaci.

Va specificato, infine, che la sola dieta ad alto contenuto di grassi non provoca la steatosi epatica.

Sintomi

I sintomi e i segni clinici si basano sul grado di infiltrazione del materiale lipidico, steatosi lieve (meno del 50%), steatosi propriamente detta (maggiore del 50%). Quest’ultima si suddivide in tre stadi:

• stadio I (senza reazione mesenchimale);
• stadio II (con reazione mesenchimale);
• stadio III (epatite cronica).

Il paziente per lo più è asintomatico, oligosintomatico, ossia con pochi sintomi, in modo aspecifico (malessere, stato dispeptico, meteorismo, ecc.). Può presentare, tuttavia, una dolenzia più o meno marcata, a livello dell’ipocondrio destro, per verosimile distensione della capsula glissoniana.

Una forma particolare è la steatosi epatica acuta della gravidanza: è rara, ma spesso fatale, nel terzo trimestre di gravidanza. Presenta sintomi quali:

• nausea;
• vomito;
• dolore addominale;
• insufficienza renale;
• coma.

Va distinta dalla più frequente colestasi benigna.

Diagnosi

1. attenta anamnesi;
2. esame obiettivo: questo prevede la palpazione di un fegato aumentato di volume e di consistenza, per lo più non dolente (epatomegalia);
3. test epatici di laboratorio alterati parzialmente (almeno nelle forme iniziali): gammaGT, transaminasi, fosfatasi alcalina, LDH;
4. ecografia epatica: aspetto “brillante” del fegato per i depositi di grasso, che ha tre stadi, lieve medio severo, a volte unica “isola” di grasso;
5. fibroscan di uso analogo all’ecografo: misura la quantità e, dunque, la pericolosità dei trigliceridi che entrano dentro le cellule del fegato;
6. agobiopsia epatica per confermare diagnosi di accumulo di grasso e per stimare il grado di infiammazione e di fibrosi epatica.

NB: i valori su cui ci si basa inizialmente sono tre: transaminasi, piastrine, età.

Rischi

La steatosi lieve e quella propriamente detta sono innocue. Nei pazienti obesi, la steatosi nella forma iniziale può regredire con la riduzione del peso corporeo.

Se, invece, la steatosi si accompagna con un’infiammazione del fegato, si parla di steatoepatite, ovvero la NASH (Nonalcoholic steatohepatitis), che riguarda il 5-10% dei pazienti affetti da steatosi, i quali rischiano di sviluppare una malattia epatica severa, che può condurre sino alla cirrosi. Quindi, nelle forme evolute a epatite cronica e/o cirrosi, la prognosi corrisponde alla patologia in atto.

Cure e Trattamenti

Bisogna agire eliminando la causa, laddove risulti nota e, se possibile, farlo nell’immediato. Pertanto:

• una diminuzione del peso corporeo del 5% può ridurre il contenuto lipidico del fegato;
• un calo del 7% può ridurre l’infiammazione e la steatoepatite non alcolica;
• mentre una diminuzione del 10% può contribuire a invertire la cicatrizzazione e la fibrosi;
• nei casi di steatosi alcol-correlate, vi è una graduale scomparsa del grasso dal fegato, dopo 4-8 settimane di astensione totale dall’alcool e di una dieta adeguata;
• per la terapia della Nafdl, l’approccio più efficace sarebbe semplice, perché consiste nella correzione dello stile di vita, mediante l'adozione di una sana alimentazione e una corretta attività fisica. L’efficacia si vede da questo dato: un calo di peso del 7-10% è in grado di portare una regressione del danno epatico.

Tuttavia, il fatto che la steatosi epatica non alcolica non dia sintomi facilita il suo degenerare silenzioso in cirrosi epatiche e in epatocarcinoma: da questa situazione, consegue a un aumento del numero dei trapianti. Ciononostante, c’è una buona notizia, diffusa insieme alla pubblicazione delle linee-guida delle società scientifiche: nel 2023-24, verranno pubblicati i dati finali della sperimentazione di almeno quattro farmaci promettenti, che agiscono aiutando a perdere peso, riducendo la quantità di grasso dentro il fegato oppure migliorando il compenso diabetico.

Bibliografia

• Linee Guida di AISF, SID, SIO.
• Danielle Tholey , MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University. Articolo Revisionato/Rivistogen 2023.
• Howard M Spiro, Gastroenterologia Clinica, IV ed., McGraw-Hill ed.,1995.
• G.P. Gaidano-L.Berta, Le Epatopatie, Utet, 1990.
• Harrison, Principi di Medicina Interna, McGraw-Hill ed.,1992.