Ascite

L’ascite è una condizione che consiste nell’accumulo patologico di liquido nella cavità peritoneale. Questa si classifica in base alla sua rilevanza quantitativa in: 

• minima (stadio 1);
• lieve (stadio 2);
• marcata (stadio 3);
• tesa (stadio 4). 

Un’altra importante classificazione riguarda solo l’ascite cirrotica (ascite responsiva e ascite refrattaria) ed è descritta più avanti.

Nell’addome, il tubo digerente è rivestito da un tessuto connettivo detto peritoneo viscerale, il quale, mediante numerosi ripiegamenti, è collegato al peritoneo parietale, una guaina di tessuto connettivo che riveste le pareti interne della cavità addominale e pelvica. I due peritonei sono posti a stretto contatto tra loro, creando una cavità sostanzialmente virtuale, detta cavità peritoneale.

Nei casi di ascite, la cavità peritoneale si ingrandisce e riempie di liquido ascitico, normalmente presente in quantità molto ridotte nelle persone sane ma che può aumentare in seguito a numerose patologie addominali ed extra-addominali. 
 

Cause

L’ascite può avere moltissime cause ma, in generale, si fa distinzione tra due categorie principali:

• con peritoneo normale;
• con malattie peritoneali.

Le malattie croniche del fegato in generale e la cirrosi epatica nello specifico sono la principale causa di ascite, coprendo quasi l’80% dei casi nei paesi occidentali.  La restante casistica di ascite è riconducibile a condizioni quali:

• tubercolosi peritoneale;
• neoplasie intra-addominali a insorgenza addominale o metastatiche (carcinosi peritoneale e metastasi epatiche massive);
• malattie infiammatorie del peritoneo (infettive e non infettive);
• scompenso cardiaco congestizio e pericardite costrittiva;
• malattie renali (sindrome nefrosica), 
• danno dei duttuli (dotti linfatici: ascite chilosa; dotti pancreatici: ascite pancreatica; dotti biliari: ascite biliare);
• più raramente: grave ipotiroidismo (mixedema) e febbre mediterranea famigliare.

In alcuni casi, l’ascite può derivare da più cause contemporaneamente.

Sintomi

Solitamente, il primo sintomo di ascite che viene individuato è l’aumento della circonferenza o del volume addominale, occasionalmente accompagnato da fastidio o dolore. Spesso si osserva anche un aumento del peso corporeo, che può essere più o meno rapido, dovuto alla presenza del liquido ascitico. Altri sintomi riguardano:

• dispnea (fatica a respirare), presente soprattutto con asciti abbondanti;
• edemi periferici;
• sintomi caratteristici della malattia primaria.

Nelle forme più lievi, l’ascite può presentarsi anche come totalmente asintomatica. Può essere impercettibile anche nei pazienti obesi o con adiposità addominale, in cui il grasso addominale rende inosservabile il rigonfiamento dell’addome.
 

Diagnosi

L’anamnesi del paziente è fondamentale; tra gli aspetti che possono indurre, per esempio, malattie epatiche causanti ascite, rientrano:

• consumo alcolico;
• precedenti trasfusioni;
• tatuaggi;
• uso di droghe iniettive;
• storia di epatiti virali o ittero;
• nascita in zone endemiche per epatiti virali, 
• familiarità per malattie del fegato;
• patologie pregresse (es. tumori, cardiopatie).

Durante la visita, piccole quantità di ascite possono non essere rilevate (in un soggetto obeso si può arrivare anche ad avere più di un litro di liquido accumulato senza segni). Quando il soggetto si trova in posizione supina, il liquido ascitico tende a defluire per gravità, dando un aspetto caratteristico che è diverso da quello del grasso addominale di una persona obesa; inoltre, quando percossi, i fianchi producono un suono ottuso, tipico di un recipiente pieno di liquido. 

Quando il paziente sposta il decubito sull’uno o sull’altro fianco, le zone di ottusità possono cambiare; quando ciò non avviene, significa che l’ascite non può muoversi liberamente; pertanto, l’origine può essere di tipo neoplastico o da infiammazione cronica. 

Altri segni utili comunemente osservati sono:

• aspetti di ernia ombelicale;
• divaricazione dei muscoli retti dell’addome;
• laparocele (ernia in sede di precedente ferita chirurgica).

Negli esami utili alla diagnosi rientrano gli esami ematochimici di base e delle urine. In particolare, questi dovranno includere esami di funzionalità epatica e, in quello delle urine, è fondamentale valutare l'eventuale presenza di proteinuria. 

Altri parametri da valutare in base alle indicazioni dell’anamnesi possono essere:

• enzimi epatici;
• proteine totali;
• albuminemia (meglio se con l’elettroforsi completa);
• attività protrombinica (INR);
• bilirubinemia;
• creatininemia;
• marcatori dell’epatite B e C (HBsAg e anti-HCV) 
• marcatori tumorali;
• amilasi;
• lipasi;
• quantiferon;
• anticorpi HIV.

Tra le tecniche strumentali, la radiografia “in bianco” dell’addome consente di osservare l’ascite come una diffusa opacità (tipo vetro smerigliato) con separazione delle anse intestinali; tuttavia, l’esame di imaging più importante è costituito dall’ecografia dell’addome, che consente di individuare anche quantità minime di ascite e può fornire informazioni utili sulla sua causa. 

All’ecografia, il liquido da ipertensione portale (causata da cirrosi epatica) appare omogeneo e si definisce “trasudato”, mentre quello dovuto a molte altre patologie, in cui c’è una componente infiammatoria, ha un aspetto disomogeneo con molti sottili echi e a volte dei setti, e si definisce “essudato”. 

Sempre l’indagine ecografica consente di vedere eventuali ingrandimenti di fegato, milza e linfonodi o individuare alcune masse patologiche o versamenti pleurici (generalmente dovuti alla risalita del liquido attraverso il diaframma).

In casi particolari, è necessario ricorrere a una TAC o a una risonanza magnetica dell’addome, in quanto l’ecografia può non essere utile per rilevare delle linfoadenopatie retroperitoneali o masse pancreatiche. 

Per caratterizzare il liquido ascitico si effettua una paracentesi, ossia un prelievo del liquido dalla cavità peritoneale attraverso un ago o un catetere; l’esame viene eseguito solitamente nel quadrante inferiore sinistro dell’addome, con il paziente in anestesia locale. Questa procedura è necessaria per tutti i pazienti che si presentano per la prima volta con ascite e consigliata nei pazienti con cirrosi che hanno mostrato un peggioramento della patologia. 

Pur essendo una procedura sicura, la paracentesi si può effettuare sotto guida ecografica per avere maggiore sicurezza. In alcuni casi, per pazienti di sesso femminile in cui il liquido ascitico è scarso, la paracentesi si può effettuare per via colposcopica dal ginecologo. 

L’esecuzione della paracentesi è necessaria per escludere la presenza di peritonite batterica spontanea, particolarmente rischiosa per il paziente. Ancor prima delle analisi di laboratorio sul liquido ascitico, questo deve essere esaminato visivamente; in genere, i criteri visivi sono:

• liquido giallo: ipertensione portale;

• liquido torbido: infiammazione o ascite tumorale;
• liquido lattiginoso: presenza di chilomicroni e trigliceridi legati ad ascite chilosa;
• liquido rossastro di sangue: lesione traumatica di vasi sanguigni o presenza di neoplasie.

In laboratorio, sul liquido ascitico viene eseguito un dosaggio delle proteine contenute in esse: un valore inferiore a 2,5 g/dL indica un “trasudato” (tipico del 70% dei casi di ascite cirrotica), mentre un valore superiore a 2,5 g/dL indica un “essudato”, orientando verso un processo infiammatorio o neoplastico. 

La valutazione del gradiente albuminico siero-ascite (SAAG) si ottiene misurando la differenza del contenuto di albumina nel siero e nel liquido ascitico; se questo è maggiore di 1.1, si può sospettare un’ipertensione portale (principalmente da cirrosi epatica; viceversa, l’ascite può derivare da peritonite tubercolare, la carcinosi peritoneale, l’ascite pancreatica.

In casi selezionati si possono anche analizzare i contenuti di:

• lattico deidrogenasi: particolarmente alta nell’ascite neoplastica;
• amilasi, lipasi: ascite da pancreatite;
• trigliceridi: ascite chilosa (compressione tumorale, linfomi);
• bilirubina: ascite biliare (patologia delle vie biliari complicata).

In tutti questi casi, è necessario confrontare il dosaggio ematico con quello nel liquido ascitico.

Sottoposto a conta cellulare, il liquido ascitico da cirrosi non complicata contiene meno di 500 leucociti totali e meno di 250 polimorfonucleati per mm3. Se questi valori vengono superati, il sospetto può essere indirizzato verso una peritonite batterica, spontanea o secondaria. Nello specifico, un’elevata presenza di leucociti con predominanza di linfociti è tipica della tubercolosi peritoneale. 

La diagnosi di peritonite batterica è possibile mediante test di colorazione di Gram; in molti casi, l’esame colturale del liquido è tuttavia necessario.

Nella diagnosi dell’ascite tubercolare si può eseguire uno striscio colorato con il metodo di Ziehl-Neelsen (alcol-acido-resistenza), il quale però ha sensibilità molto bassa. In genere, è necessario un esame colturale per la ricerca di Mycobacterium tubercolosis o la ricerca mediante PCR. Queste tecniche possono comunque rimanere insufficienti, costringendo il paziente a sottoporsi a una laparoscopia esplorativa con biopsie del peritoneo. 

La tubercolosi peritoneale, infine, può essere diagnosticata mediante il dosaggio di alcuni marker specifici come l’interferone gamma nel sangue del paziente.

L’esame citologico del liquido ascitico può essere consigliato se si sospetta un’ascite di origine tumorale; tuttavia, nel tumore primitivo del fegato, l’esame istologico dà spesso esito negativo.

Rischi

I rischi principali dell’ascite sono rappresentati dalle complicanze della stessa, come la peritonite batterica spontanea e la rottura di un’ernia ombelicale (rispettivamente, urgenza medica e chirurgica).

In presenza di ascite a genesi cirrosica, alcuni farmaci sono da evitare:

• antinfiammatori non steroidei, in quanto possono portare a sindrome epatorenale;
• antipertensivi (ACE-inibitori e sartani);
• beta-bloccanti (da assumere con cautela in caso di ascite refrattaria).

Cure e Trattamenti

È bene iniziare appena possibile la terapia della malattia che ha causato l’ascite, non appena individuata. In linea generale, alcune correzioni allo stile di vita per i pazienti prevedono:

• riposo, preferenzialmente a letto e in posizione supina;
• evitare sforzi fisici e lavori pesanti, anche in presenza di asciti lievi;
• ridurre l’apporto di liquidi; 
• evitare bevande alcoliche, anche in quantità modeste;
• adottare una dieta iposodica il più possibile.

Se dopo una o due settimane l’intervento sulle abitudini del paziente non si mostra risolutivo o l’ascite si è manifestata in forma particolarmente grave, si fa ricorso all’uso di diuretici, quali:

• anti-aldosteronici: spironolattone, canrenone;
• diuretici dell’ansa: furosemide, torasemide, piretanide, acido etacrinico.

Nei casi più lievi, una dose modesta di anti-aldosteronici può essere sufficiente; in genere, l’effetto dei farmaci si inizia a manifestare dopo 2-4 giorni dall’assunzione e si protrae per altrettanto tempo dopo la loro sospensione. In genere, questi sono, almeno parzialmente, efficaci nella maggior parte dei pazienti con ascite da cirrosi; i diuretici dell’ansa, invece, hanno risultati più modesti anche in dosi elevate.

Qualora serva un intervento più significativo, l’associazione dei due diuretici ha un effetto sinergico, per cui uno aumenta l’efficacia dell’altro. Le dosi, in genere, vengono gradualmente aumentate (ogni 3-5 giorni) fino a ottenere la riduzione e, auspicabilmente, la scomparsa dell’ascite. L’obiettivo della terapia prevede una riduzione di 300-500g di peso al giorno e non di più, tranne in presenza di edemi. 

Gli anti-aldosteronici hanno alcuni effetti collaterali, come iposodiemia, iperpotassiemia e ginecomastia (a volte dolente) mentre i diuretici dell’ansa possono determinare ipo-sodiemia e ipo-potassiemia. Gli effetti sui livelli di potassio sono in genere ben compensati dall’associazione dei due diuretici, mentre quelli sui livelli di sodio possono creare problemi, limitando le dosi da somministrare; infatti, il pericolo di uno squilibrio elettrolitico, specialmente di grave iposodiemia, deve essere tenuto sempre presente. 

Poiché l’insorgenza di effetti collaterali nei pazienti trattati con diuretici è possibile, nelle prime settimane di trattamento è sempre ideale svolgere esami ematici (sodio, potassio, azotemia, creatinina, ammonio). Se si manifestano effetti collaterali gravi (es. encefalopatia epatica) i diuretici devono essere sospesi.

Un effetto collaterale piuttosto frequente durante la terapia diuretica è la comparsa di crampi muscolari; in questi casi, una supplementazione di magnesio può essere utile. Altrimenti, si può fare ricorso all’infusione di albumina endovenosa o chinina solfato. 

Nei casi in cui l’ascite si presenta come massiva e con possibile compromissione respiratoria o in cui non risponde ai trattamenti (refrattaria), si può fare ricorso a una paracentesi evacuativa (o terapeutica), ossia al drenaggio del liquido ascitico con la stessa procedura impiegata nella paracentesi diagnostica. 

In una sola seduta, che può essere ambulatoriale o day hospital, si possono estrarre diversi litri di liquido ascitico, fino allo svuotamento completo; a questa procedura bisogna associare un’infusione di albumina; nei casi in cui il volume di liquido estratto sia ridotto (inferiore a 4 litri), l’albumina, molto costosa, si può sostituire con alcuni espansori sintetici del plasma. In generale, la paracentesi si può eseguire più volte, con frequenza dipendente dalle necessità del caso.

Lo shunt porto-sistemico transgiugulare intraepatico (TIPSS) consiste nell’inserzione di uno stent tra un ramo della vena sovraepatica e la vena porta ed è un trattamento utile nella risoluzione delle varici esofagee che può essere impiegato anche nell’ascite refrattaria. In particolare, il TIPSS diventa trattamento elettivo quando l’ascite si associa all’idrotorace epatico o quando le paracentesi diventano troppo frequenti. L’intervento di TIPSS è controindicato nei pazienti con encefalopatia epatica e, in genere, la riduzione del versamento è lenta. Inoltre, l’intervento presenta alcune possibili complicazioni, tra cui: encefalopatia epatica, infezioni, stenosi e occlusione dello shunt.

Nei casi di ascite neoplastica, i trattamenti con diuretici sono inefficaci nella risoluzione; pertanto, si interviene con paracentesi evacuative ripetute e trattamento della neoplasia di base. Infine, l’ascite tubercolare si tratta con la terapia antibiotica antitubercolare.
 

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