Spasticità

Cos'è

La Spasticità è un comune sintomo neurologico, potenzialmente molto invalidante, dovuto ad una qualsiasi lesione a carico dei primi neuroni di moto, cioè quelle cellule nervose che, dalle aree della corteccia cerebrale deputate al movimento, trasmettono l'impulso nervoso destinato alla contrazione muscolare fino ai vari livelli del midollo spinale.

Il termine spasticità deriva dalla parola greca spasmos, che significa letteralmente crampo, spasmo. Con tale termine si designa un disturbo motorio che consiste in un abnorme aumento del tono muscolare involontario, in genere accompagnato anche da un deficit di forza muscolare.

Alla rigidità di vario grado determinata dall'aumento del tono muscolare si possono associare spasmi e contratture, cioè contrazioni involontarie spesso dolorose, clono, cioè l'innesco in alcune posizioni di movimenti di flessione ed estensione involontari ripetititivi a carico di alcune articolazioni, nonché marcate limitazioni nella destrezza motoria degli arti superiori così come nella marcia. 

La spasticità influsice in misura maggiore sui muscoli antigravitari, per cui si osservano frequentemente spasmi in flessione negli arti superiori e spasmi in estensione negli arti inferiori.

Cause

Ogni patologia che interessi o abbia lesionato il primo neurone di moto, poù derminare tale sintomo.

Per tale ragione è di frquente riscontro nella Sclerosi Multipla, nell'Ictus Cerebrale, nelle Paralisi Cerebrali Infantili, nelle Mieliti, nelle lesioni midollari traumatiche ed in numerose altre condizioni.

Diagnosi

La diagnosi della spasticità è essenzialmente clinica, cioè si fonda prevalentemente sulla visita medica da parte dello specialista neurologo che, attraverso varie manovre, valuta lo stato del tono muscolare.

Il grado e la severità della spasticità si valutano attraverso alcune scale come, per esempio:

1. Ashworth scale. La scala di Ashworth rappresenta lo strumento di valutazione qualitativa della spasticità più largamente utilizzato nella pratica clinica. Tale scala prevede l’esame della resistenza del muscolo all’allungamento passivo. Tale resistenza è valutata, per gli arti superiori, alla spalla, al gomito e al polso, mentre per gli arti inferiori all’anca, al ginocchio ed al piede. L’aumento del tono muscolare viene descritto tramite una codifica a 5 punti dove 0 corrisponde a nessun aumento del tono, 1 ad un aumento con sensazione di superamento di uno scalino in estensione e flessione, 2 ad un aumento franco associato ad una mobilizzazione passiva ancora possibile. 3 ad un aumento severo con limitazione al movimento passivo e 4 ad arto rigido in flessione o estensione. Per quanto molto utile nel fornire una descrizione sufficientemente riproducibile del grado di disabilità, tale scala, valutando il paziente a riposo, è poco “ecologica” in quanto fornisce poche informazioni riguardo al reale impatto della spasticità nelle attività della vita quotidiana.
2. Numerical rating Scale (NRS). La NRS è una scala di valutazione soggettiva della gravità del grado di spasticità. Al paziente è richiesto di stimare la gravità dei propri sintomi nelle 24 ore precedenti su una scala ad 11 punti, da 0 a 10, dove 0 corrisponde ad assenza di spasticità e 10 la peggior spasticità per lui tollerabile.

L'impatto della spasticità sul cammino può essere stimato con alcuni test come per esempio:

1. Timed 25-Foot Walk (T25-FW)4: Il T25-FW è una misura quantitativa della mobilità degli arti inferiori. La velocità di deambulazione risulta essere una misura funzionale affidabile della mobilità. Al paziente è richiesto di percorrere un tragitto in linea retta lungo 25 piedi, convertiti in 8 metri secondo il sistema metrico-decimale, se necessario utilizzando l’ausilio per lui consueto, in sicurezza ma il più rapidamente possibile. Una volta percorso il tragitto, al paziente è richiesto di tornare indietro. L’esaminatore cronometra sia il tempo di andata sia di ritorno e il punteggio finale è la media dei due tempi.
2. Timed Up and Go (TUG)5: Il TUG misura il tempo necessario al paziente per alzarsi da una sedia, camminare per tre metri, voltarsi, tornare indietro e sedersi nuovamente. Viene utilizzato, oltre che come misura della mobilità, al fine di valutare il rischio di cadute.

Infine, l'impatto sulla destrezza motoria carico degli arti superiori può essere valutato con il seguente test:

Nine Hole Peg Test (9-HPT)3. Noto anche con il nome italiano di Test dei 9 pioli. Al paziente è richiesto di inserire 9 piccoli pioli contenuti in una vaschetta in altrettanti fori, ordinatamente disposti su una tavoletta, nel più breve tempo possibile. Al comando dell’esaminatore il paziente deve raccogliere i pioli ed inserirli nei fori uno alla volta e, una volta inseriti tutti, rimuoverli e riporli nella vaschetta, sempre uno alla volta. L’esaminatore cronometra il tempo necessario per svolgere tale compito. Al paziente è chiesto di eseguirlo due volte con la mano dominante ed il punteggio finale è rappresentato dalla media del tempo impiegato in ogni prova. Il test viene quindi ripetuto per l’atra mano.

Cure e Trattamenti

La spasticità può essere affrontata sia da un punto di vista farmacologico che riabilitativo, ma spesso è la sinergia fra questi due approcci a fornire i risultati migliori.

Per il trattamento farmacologico trovano impego diverse molecole somministrate per via orale:

• Baclofen. Il Baclofen rappresenta la prima scelta come terapia della spasticità di origine centrale nella maggior parte dei pazienti. Agonista dei recettori GABA-B, agisce a livello centrale inibendo i riflessi mono e polisinaptici delle fibre motorie. Attraverso tale meccanismo il farmaco è in grado di ridurre l’ipertono muscolare ed i sintomi ad esso associati come dolore e clono. Conseguenza di questo effetto è un rilevante miglioramento della mobilità muscolare. Le caratteristiche farmacocinetiche del baclofen fanno si che spesso i vantaggi si manifestino solo ad elevati dosaggi. Per questa ragione spesso l’utilizzo è limitato dalla comparsa di significativi effetti collaterali come marcata debolezza, sonnolenza, nausea e cefalea. In selezionati casi il farmaco può anche essere somministrato direttamente a livello intratecale tramite posizionamento di una pompa di infusione. Tale via di somministrazione consente di utilizzare dosaggi estremamente minori e quindi di ridurre gli effetti collaterali. È però gravata da evidenti limitazioni legate, per esempio, al rischio chirurgico dell’impianto della pompa, possibile complicanze infettive, difficoltà di gestione del device e rischio di sindrome da sospensione in caso di mal funzionamento o esaurimento delle batterie.
• Benzodiazepine. Sfruttando la loro elevata affinità per i recetori GABA-A, le benzodiazepine sono in grado di aumentare l’efficienza dell’inibizione pre-sinaptica GABAergica, determinando un effetto terapeutico simile al baclofen, gravato però da maggiori effetti collaterali come sedazione, debolezza muscolare, riduzione delle capacità cognitive, tolleranza e dipendenza. Il loro utilizzo, che richiede attento monitoraggio, viene generalmente limitato al controllo degli spasmi notturni e dei disturbi del sonno correlati alla spasticità.
• Tizanidina. La tizanidina agisce stimolando in recettori α2 adrenergici pre-sinaptici a livello spinale. La sua azione antispastica è dovuta all’aumento dell’inibizione presinaptica noradrenergica. Il farmaco obbliga ad un attento monitoraggio della funzionalità epatica. Possibili effetti collaterali sono sonnolenza, secchezza delle fauci e bradicardia. Risulta invece meno marcata rispetto al baclofen la debolezza muscolare.
• Tossina botulinica:.In casi selezionati in cui la spasticità appare chiaramente limitata a specifici distretti muscolari, può essere indicata la somministrazione locale di tossina botulinica A. L’effetto di tale trattamento è limitato nel tempo, perdurando per circa 6-9 mesi e pertanto deve essere ripetuto a cadenza regolare. Il principale vantaggio di tale scelta è legato all’assenza di effetti collaterali sistemici. 
• Cannabinoidi. Sativex© è il primo farmaco approvato a base di endocannabinoidi per il trattamento della spasticità da moderata a grave esclusivamente nei pazienti con Sclerosi Multipla, come seconda scelta in quei pazienti che non abbiano dimostrato giovamento dall’utilizzo di altri farmaci antispastici. La pratica clinica ha dimostrato altri effetti benefici, come per esempio miglioramento della funzionalità vescicale e riduzione del dolore. I principali componenti cannabinoidi attivi sono il delta-9-tetraideocannabinolo (THC) e il cannabidiolo (CBD). Il farmaco è assunto tramite spray orale che consente una somministrazione sublinguale e subguanciale standardizzata al dosaggio di 2,7 mg di THC e 2,5 mg di CBD per ogni spruzzo. Il dosaggio giornaliero deve essere stabilito per ogni paziente attraverso una graduale titolazione, al fine di garantire il miglior effetto terapeutico con i minori effetti collaterali. Possibili effetti collaterali sono capogiri, nausea e faticabilità, ma il farmaco risulta generalmente ben tollerato.

Per quanto riguarda il trattamento riabilitativo l'Organizzazione Mondiale della Sanità definisce la riabilitazione con le queste parole: "una serie di misure che assistano gli individui colpiti da disabilità a raggiungere e mantenere in modo ottimale le funzioni fisiche, sensitive, intellettive, spicologiche e sociali in interazione con l'ambiente". Tale definizione implica necessariamente un approccio multidisciplinare volto a promuovere l'integrazione e il dialogo tra le varie figure professionali. In particolare il neurologo svolge un ruolo chiave sia nella precoce identificazione e trattamento dei segni e sintomi della spasticità, sia nel coodinare gli altri specialisti, quali fisiatri e fisioterapisti, coinvolti nell'importante iter riabilitativo.