Neuroma di Morton

Il Neuroma di Morton è una patologia dolorosa che interessa la regione plantare dell'area anteriore del piede. In gergo medico, si tratta di una neuropatia compressiva da intrappolamento del nervo interdigitale, fra terzo e quarto dito del piede. Poiché il primo medico a descrivere questa patologia è stato, nel 1835, l'italiano Filippo Civinini, è più corretto e completo parlare di Sindrome di Civinini-Morton.

Si tratta di una patologia del piede abbastanza diffusa. Il Neuroma di Morton è una metatarsalgia, ossia un dolore di natura infiammatoria, che si manifesta all’altezza dei metatarsi localizzati nella parte anteriore del piede. Nonostante possa risultare una condizione parecchio dolorosa e invalidante, siamo di fronte ad una patologia benigna e curabile, nella maggior parte dei casi, tramite trattamenti non chirurgici.

Il Neuroma di Morton è statisticamente più frequente nelle donne e colpisce, soprattutto, la fascia di popolazione fra i 30-60 anni. Nel 20% circa dei casi, si presenta bilateralmente su ambedue i piedi.

Cause

Il Neuroma di Morton è una patologia multifattoriale. Principalmente è dovuto a un ingrossamento a livello del nervo interdigitale, che, in gergo medico, possiamo definire fibrosi perineurale, cioè una cicatrice che va a "premere" sul nervo, la cui sofferenza origina la sintomatologia che vedremo oltre.

La teoria più accreditata, dunque, è quella di una compressione meccanica che causa un dolore neurogeno. Il neuroma, statisticamente, inizia a essere sintomatico quando supera i 3 mm di dimensione.

Perché questa patologia colpisce molto spesso la zona fra terzo e quarto dito del piede? Perché il terzo spazio fra i metatarsi è anatomicamente più soggetto a problemi compressivi del nervo, a causa della conformazione del legamento intermetatarsale, che a questo livello è diverso rispetto alle altre zone.

Meno frequentemente, questa patologia può presentarsi nel secondo spazio intermetatarsale (fra secondo e terzo metatarso) e parliamo di Neuroma di Hauser oppure nel quarto spazio intermetatarsale (fra quarto e quinto dito) e parliamo di Neuroma di Iselin.

Un altro fattore di rischio, infine, può essere anche la conformazione del piede, come ad esempio il piede cavo o un uso frequente di calzature con tacco o punta stretta.

Sintomi

I sintomi di questa patologia, molto tipici e caratteristici del neuroma di Morton, sono un tipo di dolore che si presenta spesso accompagnato da un intorpidimento e formicolìo, che si irradiano a terzo e quarto dito. Il dolore spesso è di tipo urente, cioè simile a un bruciore acuto. Alcuni pazienti possono descrivere una sensazione di "scossa elettrica" alle dita quando la zona del neuroma viene compressa.

Il paziente può anche riferire la sensazione di corpo estraneo, cioè di camminare su qualcosa di anomalo a livello plantare, con disturbi di sensibilità che ricordano la sensazione di camminare su una piccola sfera.

I sintomi sono peggiorati dalle calzature con tacco, dal sovrappeso e dell'obesità, dalla stazione eretta prolungata e dall'uso di calzature strette. A proposito di queste ultime, è tipico il sollievo descritto nel levarsi le scarpe e restare a piede nudo.

Diagnosi

La diagnosi del Neuroma di Morton è principalmente clinica e può essere poi confermata da un esame ecografico.

Un efficace test, tipico di questa patologia, è il Mulder test, cioè comprimere verticalmente (in senso dorsoplantare) il terzo spazio intermetatarsale mentre, contemporaneamente, con l'altra mano, si stringono i metatarsi in senso trasversale (orizzontale): la manovra, quando positiva, provoca un dolore acuto, accompagnato da una sensazione di "clic".

La diagnostica può includere anche una Risonanza Magnetica, in cui il Neuroma appare come una massa ipointensa nelle sequenze T1, ma vista la tipologia di questo esame, che mostra l'interno del corpo con "fettine" distanziate di alcuni millimetri l'una dall'altra, potrebbe risultare in un falso negativo, soprattutto se il neuroma è inferiore ai 5mm (si avrà un referto RM negativo per neuroma, mentre invece è presente).

L'ecografia, come esame diagnostico per immagini, è preferibile perché è un esame rapido, meno costoso della RM e maggiormente sensibile e specifico. Inoltre, l'ecografia oltre che per la fase diagnostica, può essere utilizzata per guidare procedure infiltrative.

È importante sottolineare come gli studi hanno evidenziato un'incidenza del 28% di neuromi aggiuntivi negli altri spazi intermetatarsali, perciò, quando si diagnostica un Neuroma di Morton, è doveroso controllare ecograficamente e clinicamente anche gli altri spazi.

Rischi

Il Neuroma di Morton, se non tempestivamente curato, può limitare notevolmente la vita quotidiana del paziente e può diventare più resistente ai trattamenti conservativi (non chirurgici). Ad esempio, iniziare i trattamenti conservativi a più di un anno dalla comparsa dei sintomi porta a una percentuale più alta di fallimenti.

Inoltre, la progressiva perdita di una corretta sensibilità su terzo e quarto dito, con il passare del tempo può diventare ardua da recuperare.

Cure e Trattamenti

Il Neuroma di Morton prevede trattamenti conservativi e trattamenti chirurgici.

Gran parte della letteratura scientifica raccomanda, come primo approccio al Neuroma di Morton, un trattamento conservativo. I trattamenti non chirurgici mirano a diminuire la pressione plantare e l'irritazione del nervo, così da alleviare i sintomi dolorosi. A questo scopo sono previste calzature a calzata larga (nei casi più gravi una scarpa ortopedica di scarico dell'avampiede) e cicli di infiltrazioni di un cortisonico e un anestetico locale.

Numerosi studi raccomandano che le infiltrazioni vengano effettuate ecoguidate, accorgimento che porta la percentuale di successo a circa l'82% dei casi. Sono stati documentati anche i benefici, nell'associare a questi trattamenti conservativi, l'assunzione di nutraceutici come il complesso delle vitamine B, la palmitoiletanolamide (PEA) e/o l'Acetil-carnitina.

Nella fase acuta, invece, non sono stati riscontrati benefici nell'utilizzo di plantari, più utili invece nella fase post-acuta, ad esempio dopo la riduzione dei sintomi tramite infiltrazioni.

Nei casi che non rispondono alla terapia infiltrativa con cortisonici, numerosi studi hanno mostrato l'efficacia, come alternativa alla chirurgia, dell'alcolizzazione ecoguidata del neuroma, cioè l'infiltrazione ecoguidata di alcol assoluto, ripetuto ogni 15 giorni circa sino alla scomparsa del dolore.

Nei casi che non rispondono al trattamento conservativo del Neuroma di Morton, l'intervento chirurgico con le maggiori percentuali di successo (95%) consiste nella sezione del legamento intermetatarsale e asportazione del neuroma (neurectomia), che può avvenire per via dorsale o per via plantare (tecnica desueta). La tecnica per via dorsale permette un carico immediato (su scarpa ortopedica) e ha minori percentuali di complicanze nella guarigione della ferita chirurgica. Questo intervento viene effettuato in anestesia periferica, viene solitamente eseguito in regime di Day Hospital, prevede un'incisione longitudinale solitamente inferiore ai 2 cm e permette una ripresa immediata della deambulazione, con l'ausilio di una scarpa ortopedica di scarico dell'avampiede.

A circa 4-6 settimane, la maggior parte dei pazienti tornano a indossare le calzature usuali.

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