Mielodisplasie
(sindromi mielosplastiche)

Dr. Andrea Tendas
A cura del Dr. Andrea Tendas
Ematologo

Cos'è Cos'è

La mielodisplasia o sindrome mielodisplastica è una patologia del sistema emopoietico, ovvero il tessuto deputato alla produzione delle cellule circolanti nel sangue: i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine.

La produzione di queste cellule circolanti nel sangue avviene all'interno del midollo osseo, ovvero all'interno delle ossa, dove, come in una fabbrica, le cellule mature vengono immesse in circolo a partire da cellule progenitrici o cellule staminali; nel midollo le cellule progenitrici, immature e non specializzate, si dividono ed iniziano poi, come su un nastro trasportatore, un cammino di maturazione e specializzazione all'interno del midollo; al termine di questo processo, le cellule mature saranno specializzate per la loro funzione e quindi immesse in circolo; i globuli rossi trasporteranno l'ossigeno ai tessuti, i globuli bianchi svolgeranno l'azione di difesa contro gli agenti estranei potenzialmenti pericolosi, le piastrine parteciperanno al processo di arresto del sanguinamento (emostasi).

Nella mielodisplasia la "fabbrica" midollare normale viene sostituita da una "fabbrica" midollare mal funzionante che, pur con caratteristiche peculiari di ogni tipo di mielodisplasia, si caratterizza per la produzione quantitativamente e qualitativamente sub-ottimale di cellule mature circolanti; nella mielodisplasia, più comunemente, il numero di cellule mature prodotte e immesse in circolo è inferiore al normale per una ridotto avvio del processo maturativo, manifestato dalla espansione delle cellule progenitrici immature (blasti); in secondo luogo le caratteristiche morfologiche (forma, dimensioni, composizione degli organi intracelllulari, ecc) delle cellule mature e di quelle in maturazione sono qualitativamente differenti rispetto alle cellule normali (aspetto racchiuso nel termine "displasia"); pertanto, le funzioni delle cellule mature sono deficitarie sia in termini quantitativi (riduzione dei globuli rossi, dei globuli bianchi e delle piastrine) sia in termini funzionali.

Cause Cause

La mielodisplasia è un disordine clonale (o neoplastico), ovvero si sviluppa per la comparsa di un'unica cellula malata progenitrice, proliferando la quale, cresce all'interno del midollo osseo una popolazione (il clone) di cellule malfunzionanti; il clone, dotato di un vantaggio di crescita rispetto alla popolazione midollare "sana", cresce togliendo spazio al midollo sano; in tal modo, nel tempo, avviene la completa sostituzione della "fabbrica" normale con la "fabbrica" mielodisplastica, ovvero malfunzionante, quantitativamente e qualitativamente, come spiegato nel paragrafo precedente.

La cellula malata progenitrice presenta, rispetto alle cellule sane, alcune alterazioni del suo DNA, il codice genetico, che ne governa il funzionamento; queste alterazioni sono state di solito acquisite nel corso di un tempo piuttosto lungo (anni), sino ad alterare i meccanismi che regolano la proliferazione, la sopravvivenza, la maturazione e il funzionamento cellulare, tanto da conferire alla cellula e al clone derivante le caratteristiche della cellula mielodisplastica. Non stupisce, pertanto, che la malattia si presenti più facilmente ad un'età adulta/avanzata (65-70 anni), pur potendo, meno comunemente, svilupparsi anche nelle altre fasce di età.

L'esposizione ad alcune sostanze in grado di aumentare la probabilità che le cellule progenitrici sviluppino ed accumulino alterazioni del DNA sino a diventare cellule mielodisplastiche, incrementa il rischio di sviluppare una mielodisplasia; tra queste sostanze ricordiamo alcuni chemioterapici tradizionali e alcuni pesticidi; anche l'esposizione alle radiazioni (accidentale o per radioterapia) incrementa il rischio di sviluppare una mielodisplasia.

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Sintomi Sintomi

I sintomi della mielodisplasia sono legati principalmente al grado di diminuzione delle cellule mature nel sangue e allo sviluppo delle complicanze di questa diminuzione.

La riduzione dei globuli rossi e dell'emoglobina in essi contenuta (anemia) comporta la comparsa di pallore, stanchezza, affaticabilità, affanno e bisogno di riposo o di stare al letto superiori al normale.

La riduzione dei globuli bianchi (leucopenia) non comporta sintomi, ma aumenta il rischio di sviluppare infezioni, spesso recidivanti e più lente a risolversi; i sintomi delle infezioni possono essere generici (febbre, brivido) o specifici in base all'organo interessato (tosse in caso di bronchite o polmonite, bruciore alla minzione in caso di infezioni delle vie urinarie, ecc.).

Anche la riduzione delle piastrine non comporta sintomi sino alla comparsa di complicanze emorragiche; le emorragie sono più frequentemente a carico delle gengive, del naso o della cute (dalle piccole petecchie ai più rari grandi ematomi).

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi di mielodisplasia richiede l'esame del midollo osseo; per eseguire un esame del midollo osseo è necessario introdurre all'interno dell'osso (di solito del bacino) un ago specifico per l'esecuzione della procedura; per ridurre il dolore provocato dall'introduzione dell'ago, si fa precedere la procedura dall'introduzione di un anestetico locale nella sede prevista per il prelievo.

Il midollo osseo prelevato dovrà essere sottoposto a svariate analisi (visione al microscopio, ricerca delle alterazioni genetiche, ecc.), per arrivare alla diagnosi di certezza di mielodisplasia e alla definizione del tipo di mielodisplasia diagnosticata. Esistono infatti differenti tipi di mielodisplasia, motivo per cui più frequentemente questa patologia viene indicata con il termine di "mielodisplasie" o "sindromi mielodisplastiche" piuttosto che "mielodisplasia".

Rischi Rischi

La mielodisplasia ha la tendenza a peggiorare nel corso del tempo per l'acquisizione da parte delle cellule mielodisplastiche di nuove alterazioni genetiche che ne determinano un peggioramento sia della tendenza a maturare sia delle capacità funzionali. Il peggioramento della capacità a maturare si rispecchia in due fenomeni, uno a livello del midollo e uno a livello del sangue; a livello midollare, si osserverà un aumento delle cellule progenitrici immature (blasti) in confronto alle cellule mature (espansione della quota blastica); a livello periferico si osserverà una riduzione delle cellule mature e funzionanti.

I disturbi clinici riferiti dal paziente potranno pertanto peggiorare in relazione, in particolare, alla riduzione delle cellule mature funzionanti presenti nel sangue e disponibili per il trasporto di ossigeno, la difesa dalle infezioni e l'arresto dei sanguinamenti.

Il peggioramento della malattia viene indicato con il termine di evoluzione. Quando la espansione della quota blastica supera una soglia convenzionalmente posta al 19% (quindi da 20 % di blasti in su) la malattia non prende più il nome di mielodisplasia, ma quello di leucemia mieloide acuta (LMA); la leucemia mieloide acuta è una malattia con caratteristiche molto simili alla mielodisplasia, soprattutto quando la capacità delle cellule midollari di maturare è comunque conservata (percentuale dei blasti di poco superiore al 19 %). L'evoluzione della mielodisplasia verso forme più gravi e poi verso una franca leucemia mieloide acuta, può avvenire in un intervallo di tempo variabile da mesi ad anni e con modalità graduale o improvvisa.

Il tempo di evoluzione non può essere previsto nel singolo caso, ma il rischio (ovvero la maggiore o minore facilità) di evoluzione può essere definito in base alle caratteristiche della mielodisplasia; i parametri utilizzati per la definizione del rischio cambiano negli anni in base agli aggiornamenti degli studi condotti, in Italia e in tutto il mondo, su questa malattia; tra quelli più importanti ricordiamo la percentuale di cellule immature nel midollo osseo, il grado di riduzione delle cellule mature nel sangue e le caratteristiche genetiche della cellula mielodisplastica.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

La mielodisplasia può essere curata utilizzando differenti approcci. Alcuni trattamenti (trapianto di cellule staminali emopoietiche, agenti demetilanti, lenalidomide) interferiscono direttamente con il midollo osseo malato (il clone mielodisplastico) e favoriscono la ricomparsa del midollo osseo emopoietico sano (terapia specifica); altri (eritropoietina, fattori di crescita granulocitari, trombomimetici) possono migliorare il funzionamento del clone mielodisplastico, senza modificare il suo vantaggio di crescita e la sua prevalenza sul midollo sano (terapia di supporto specifica); altri trattamenti infine (trasfusione di globuli rossi, trasfusione di piastrine, antibiotici, antiemorragici, ferrochelazione) sono rivolti a vicariare la funzione delle cellule mature mancanti e a prevenire o trattare le complicanze (terapia di supporto non specifica).

Dr. Andrea Tendas
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