Melasma

Il melasma è una ipermelanosi (un aumento del pigmento melanico) che consiste, dal punto di vista clinico, in macule simmetriche, localizzate sopra la regione infraorbitaria, gli zigomi, la fronte, il dorso del naso, il labbro superiore e il mento. Tale condizione è, inoltre, peggiorata dall’esposizione solare.

Tra i vari fattori dai quali dipende il colore della pelle umana, il pigmento della melanina ha chiaramente un ruolo fondamentale. Le più frequenti lesioni cutanee pigmentate sono, infatti, la conseguenza di un aumento, diminuzione o mancanza di tale pigmento.

Nonostante sia un problematica che può manifestare chiunque, colpisce maggiormente il sesso femminile, soprattutto in età fertile.

Sebbene tali macule abbiano una relazione diretta con la secrezione di estrogeni, possono essere relazionati al melasma anche altri fattori eziologici quali:

• una suscettibilità genetica;
• l'esposizione ambientale alla luce solare diretta e al calore.

In base all'esame con la luce visibile, la luce di Wood e la dermatoscopia, si può affermare l’esistenza di quattro tipi di melasma:

1. melasma epidermico: caratterizzato da iperpigmentazione generalmente di colore marrone chiaro. Vi è un maggiore contrasto del colore con la luce di Wood, comparato alla luce visibile. Dal punto di vista dermatoscopico, invece, si evidenzia un reticolo pigmentario di colore caffè scuro nello strato corneo, e un reticolo pigmentario irregolare, caffè chiaro, con il follicolo intatto nello strato basale epidermico;
2. melasma dermico: la sua particolarità è che, all'ispezione dermatoscopica, si evidenzia un reticolo pigmentario di color azzurro-grigio. Questo reticolo compare a causa della presenza di melanina nei macrofagi;
3. melasma misto: un fine color marrone scuro, presenta contrasto di iperpigmentazione irregolarmente aumentato alla luce di Wood;
4. melasma nel fototipo di pelle V-VI: contraddistinto da lesioni pigmentarie chiaramente visibili anche alla luce del giorno. Tuttavia, non sono rese più evidenti alla luce di Wood, la melanina è nel derma;
5. melasma con teleangectasia: è una iperpigmentazione melaninica con componente vascolare.

Esiste una correlazione tra l'esame con la luce di Wood, la dermatoscopia e la profondità del pigmento melanico.

Cause

Il melasma esordisce, generalmente, dopo un qualsiasi tipo di dermatosi. Sebbene  segua i contorni delle lesioni responsabili, i suoi margini sono diffusi e di colore caffè o grigio. Appaiono, inoltre, dentro le macule zone di colore variabile e ipopigmentate.

Per quanto riguarda le persone con la pelle scura, vi è una predisposizione etnica, che presenta lesioni più pigmentate e persistenti.

Nel derma superficiale, sono visibili delle alterazioni attraverso cui è possibile osservare:

• degenerazione del collagene;
• elastosi;
• danno nella membrana basale;
• presenza di mastociti;
• linfociti CD4 e macrofagi CD68.

Si può, inoltre, osservare anche l’ attività di MM91, MMP2, MMP3 e MMPP. 

Questo tipo di attività evidenziano la presenza di un processo cronico infiammatorio, che può stimolare la melanogenesi, a prescindere dal fatto che vi sia - o meno - esposizione alla luce solare.

Inoltre, fattori di accrescimento come il VGEF influenzano direttamente la produzione della melanina e sono espressi in maggiore concentrazione nel melasma.

Tra le possibili cause del melasma, vi è la teoria secondo cui gli ormoni sessuali (estrogeni), a seguito dell'esposizione solare, generino un aumento dell’attività dei melanociti nella cute. La conseguenza potrebbe essere un’ eccessiva produzione di melanina. Può confermare tale supposizione il fatto che spesso, infatti, il melasma si manifesti per la prima volta durante la grafivadanza o durante l’utilizzo della pillola anticoncezionale. 

Possono determinare la comparsa del melasma anche fattori come:

• assunzione di determinati farmaci;
• disfunzioni tiroidee (ipertiroidismo o ipotiroidismo);
• stress.

Sintomi

I sintomi del melasma ​​consistono nella comparsa di macule o chiazze di colore variabile, tra il marrone ed il grigiastro, in corrispondenza con le aree cutanee del viso esposte al sole. 

Queste macchie, simmetriche e presenti su entrambi i lati del viso, non comportano alcun dolore né fastidio al paziente, ma rivestono unicamente un disagio estetico.
 

Diagnosi

La diagnosi passa da una visita specialistica, che,  in un primo momento, prevede un'anamnesi del paziente, al fine di valutarne il quadro clinico, e un esame obiettivo. Lo specialista formulerà la diagnosi esaminando la cute.

Al fine di analizzare l’iperpigmentazione dell’epidermide e confermare, in questo modo, la diagnosi, il medico potrà effettuare un esame specifico con la lampada di Wood. 

La diagnosi sarà necessaria per non confondere il melasma, con altre patologie inducenti la pigmentazione quali:

• traumatismo;
• infezioni: sifilide, herpes simplex, impetigo;
• lichen planus attinico;
• lichen planus pilaris;
• LES, dermatomiosite, sclerodermia, reazione contro l'ospite;
• ipertiroidismo;
• malattia di Gaucher;
• sida;
• melanosi occupazionale (fototossicità da antraceno e fenantreno);
• ocronosi esogena con pigmentazione perifollicolare;
• esantema fisso da medicamento, eruzione lichenoide da farmaco;
• eczema, neurodermatite;
• eritema ab igne;
• dermatite pigmentata da cosmetici;
• fotodermatite, uso topico di corticosteroidi;
• iperpigmentazione post infiammatoria;
• dermatite erpetiforme;
• radiodermatite;
• amiloidosi maculosa;
• linfoma cutaneo, ecc.

Rischi

Per quanto riguarda le complicanze e gli eventuali rischi connessi, il melasma non comporta conseguenze dal punto di vista patologico, rappresentando di fatto un disturbo di tipo estetico. 

Nel melasma sono iper-espressi sia tutti i mediatori infiammatori che fattori di accrescimento come il VGEF (fattore di crescita vascolare endoteliale). È constatato che tali elementi inducano ad un microambiente infiammatorio e ossidativo che, gradualmente, condurrà ad una pigmentazione cronica.

Cure e Trattamenti

Al fine di trattare le zone che presentano il melasma, sono stati sperimentati vari trattamenti. I più efficaci sono:

• il trattamento classico, che include principi attivi di uso topico come l'arbutina, l'acido kojico, la vitamina C, l'acido glicolico e il retinoico;
• i peelings chimici superficiali e laser specifici ad uso dermatologico possono riportare vari gradi di efficacia. Il peeling chimico è un procedimento dermocosmetico che permette di generare una rigenerazione cutanea accelerata e controllata tramite l'uso di agenti esfolianti che agiscono a differenti profondità. Tale strumento consente di produrre una desquamazione dello strato superficiale della pelle, il cui fine è stimolare la produzione di collagene, elastina e glicosaminoglicani. Allo stesso tempo. il peeling aiuta a migliorare le caratteristiche fisiologiche e meccaniche della cute;
• l'acido tranexamico, di cui recentemente si è scoperto l’effetto depigmentante nel melasma. È un farmaco procoagulante e favorisce la coagulazione ostacolando la plasmina. La depigmentazione sembra essere connessa a questo effetto inibitorio. In questo modo, il farmaco riesce a diminuire la formazione di acido arachidonico  e, di conseguenza, il paziente presenterà una ridotta formazione di mediatori infiammatori (come prostaglandine e leucotrieni pro-infiammatori) e, in un secondo momento, dell'enzima tirosina che a sua volta regola la formazione della melanina.

Recentemente è nata anche la tecnologia del microneedling, la quale permette l’introduzione nella pelle di microaghi ad una profondità di 0.25 mm. Tale procedure favorisce la penetrazione epidermica di varie sostanze farmacologiche. Grazie al microneedling si può, inoltre, facilitare la stimolazione del ricambio epidermico con l'eliminazione di melanina. Tra le varie sostanze farmacologiche che possono essere impiegate vi sono vitamina C e acido tranexamico.

È importante sottolineare che la prima arma per bloccare la pigmentazione del melasma è l'uso quotidiano di un filtro solare fisico che possa riflettere i raggi UV (come l'ossido di zinco e l'ossido di titanio). A differenza del filtro solare fisico, infatti, il chimico converte i raggi UV in calore e, provocando un’infiammazione, può peggiorare il melasma.

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