Laparoceli

Il laparocele è una condizione medica che si verifica quando si sviluppa un'ernia nella parete addominale, a livello di una pregressa incisione chirurgica, a seguito di un intervento di laparotomia o laparoscopia. Per questo motivo, a differenza delle altre ernie, il laparocele può presentarsi in qualsiasi tratto della parete addominale, anche se le sedi più frequenti sono a livello della linea mediana. L'incidenza del laparocele è attestabile intorno al 10% di tutte le incisioni addominali maggiori.

Il laparocele è da considerarsi una complicanza di un precedente intervento chirurgico, che può insorgere a breve o lunga distanza dalla procedura. Come tutte le ernie, anche il laparocele, essendo una patologia anatomica, va corretto chirurgicamente andando a riparare il difetto erniario.

Cause

Il laparocele è causato dal cedimento della parete muscolo-tendinea addominale a livello di una precedente incisione chirurgica. La cicatrice chirurgica è, infatti, una zona di maggiore debolezza della parete addominale ed è più facilmente soggetta al cedimento.

Il cedimento della parete addominale, a livello di una pregressa incisione chirurgica, è conseguente a numerosi fattori, tra cui:

• una deficitaria chiusura della ferita chirurgica;
• un tessuto cicatriziale poco resistente;
• l'aumento cronico della pressione addominale (come avviene negli obesi, in caso di tosse cronica o broncopneumopatia cronica ostruttiva, negli stitici cronici e nei fumatori, etc.);
• oppure in presenza di un aumento acuto della pressione endoaddominale, come durante uno sforzo particolarmente importante.

Tra le cause, vi è anche la presenza di complicanze post-operatorie, dopo l’intervento chirurgico, come:

• infezione della ferita;
• sanguinamento;
• ematoma;
• o anche problematiche cardiologiche, respiratorie o metaboliche.

In ultimo, vanno considerati anche i fattori di rischio individuali, come:

• l'obesità;
• il diabete;
• la cardiopatia;
• altre condizioni che possono portare all’indebolimento del tessuto connettivo;
• la storia personale di ernie addominali.

Va poi considerato che, in alcuni casi, è necessario eseguire l’incisione sulla sede di una precedente cicatrice chirurgica e questo può portare ad un ulteriore indebolimento di quel tratto di parete addominale. Le re-incisioni chirurgiche sono, infatti, maggiormente soggette al cedimento e all’insorgenza di un laparocele.

Sintomi

I sintomi del laparocele possono variare da persona a persona e dipendono dalla dimensione, dalla posizione e dalla gravità dell'ernia. In alcuni casi, un laparocele può essere asintomatico e non causare alcun sintomo evidente.

I sintomi principali possono variare da lievi a gravi e possono includere:

• dolore: il dolore è uno dei sintomi principali del laparocele. Può essere localizzato nella zona dell'ernia o diffondersi all'addome o alla schiena. Il dolore può essere costante o intermittente;
• gonfiore o rigonfiamento: un laparocele può causare un rigonfiamento o una protuberanza nella zona dell'ernia. Questo rigonfiamento può essere visibile o palpabile, a seconda delle dimensioni e della posizione dell'ernia;
• discomfort della parete addominale: alcune persone con laparocele possono avvertire una sensazione di pesantezza o di pressione nella zona dell'ernia;
• disfunzione intestinale: un laparocele può causare ostruzione intestinale o difficoltà nella funzione intestinale. Ciò può causare sintomi come nausea, vomito, gonfiore addominale e cambiamenti nella regolarità intestinale, come stipsi (stitichezza) o diarrea fino ad arrivare a crisi occlusive intestinali;
• difficoltà respiratorie: in alcuni casi, un laparocele di grandi dimensioni può alterare la meccanica della parete addominale, causando difficoltà alla respirazione;
• problemi urinari: talvolta, il laparocele può esercitare pressione sulla vescica, causando sintomi urinari, come difficoltà a urinare o minzione frequente.

Diagnosi

Vista la sua genesi, il laparocele presenta caratteristiche differenti da paziente a paziente e questo richiede un’attenta valutazione di ogni singolo caso. La diagnosi iniziale è sempre posta attraverso il semplice esame obiettivo, durante il quale si identifica la presenza dell’ernia. È poi necessario andare a valutare le caratteristiche anatomiche (dimensioni, muscoli coinvolti e loro condizioni, contenuto erniario, etc.), attraverso indagini radiologiche.

La Tc addome (meglio se con ricostruzione 3D della parete addominale) è l’esame più rapido ed efficace per lo studio del laparocele.

In alternativa, la risonanza magnetica addominale o una semplice ecografia possono dare utili informazioni in casi selezionati.

Rischi

Il laparocele può andare incontro alle stesse complicanze di tutte le ernie della parete addominale, prima fra tutte l’aumento delle dimensioni dell'orifizio e del contenuto erniario. Le complicanze del laparocele possono distinguersi in dirette ed indirette. Tra le prime troviamo:

• l’infiammazione della cute o del contenuto del laparocele in seguito ad infezioni o traumi;
• l’incarceramento del contenuto erniato: il contenuto erniario diviene irriducibile (non può più essere fatto rientrare all’interno dell’addome) e questo può portare all’insorgenza di dolore o tensione nella sede del laparocele e talvolta esitare in una sofferenza ischemica del contenuto erniato (anse intestinali o grasso omentale);
• l’intasamento dell’ernia: quando ad essere erniata è un’ansa intestinale o colica il contenuto potrebbe non essere più in grado di progredire con successivo rallentamento o blocco del transito intestinale. Questo può causare un’occlusione intestinale che rappresenta un’urgenza chirurgica e può richiedere un intervento chirurgico in urgenza;
• lo strozzamento del contenuto erniato: quando i visceri contenuti nel laparocele subiscono una torsione o lo schiacciamento o stiramento dei vasi sanguigni che li irrorano, si ha lo strozzamento con arresto del flusso sanguigno e conseguente infarto intestinale. I visceri strozzati a causa dell’ischemia possono perforarsi con conseguente peritonite. Questa condizione rappresenta un’emergenza chirurgica e richiede un immediato intervento chirurgico;
• l’ulcerazione della cute sovrastante: soprattutto nei laparoceli di grandi dimensioni, la trazione da parte del contenuto del laparocele può portare all’ischemia e all’ulcerazione della cute.

• disfunzioni respiratorie;
• disfunzioni urinarie;
• alterazioni della circolazione;
• alterazioni della postura, con conseguenti problemi alla colonna o alle articolazioni;
• alterazioni della funzione digestiva.

Cure e Trattamenti

Il laparocele è una patologia anatomica dovuta al cedimento della parete addominali in corrispondenza di una precedente incisione chirurgica e, pertanto, si cura solo attraverso un intervento chirurgico. Bisognerebbe riparare il laparocele il prima possibile, perché aspettare aumenta solo le dimensioni del laparocele e quindi l'entità dell'intervento che sarà poi necessario per ripararlo, esponendo il paziente al rischio di complicanze come l'incarcerazione dell'intestino ed il rischio di un intervento in urgenza. Le principali tecniche chirurgiche per la riparazione del laparocele sono:

• riparazione semplice: in presenza di laparoceli di piccole dimensioni, soprattutto se localizzati a livello della linea mediana, è possibile riparare l'ernia attraverso una semplice sutura dei vari strati della parete addominale. Questa tecnica consente di avere un buon risultato funzionale con una procedura poco invasiva. I limiti di questa tecnica sono soprattutto legati al maggior rischio di recidive rispetto alle procedure che prevedono l’impianto di protesi;
• riparazione protesica open: in presenza di laparoceli di grandi dimensioni o con difetti multipli con ampi cedimenti della parete addominale, è più efficace ricostruire piano per piano la parete addominale, posizionando una protesi tra lo strato muscolare ed il peritoneo. La riparazione di ogni strato muscolare separatamente consente di ricostruire efficacemente la parete, conservando i movimenti e l'elasticità dell'addome. La parete viene quindi rinforzata, posizionando una protesi al di sotto dello strato muscolare così da consentire una buona mobilità ed al di fuori della cavità addominale, in modo da non creare problemi alle anse intestinali. Questo tipo di intervento è oggi l'intervento più efficace da un punto di vista anatomico, ma prevede una procedura piuttosto invasiva, per questo viene utilizzato soprattutto in presenza di grandi laparoceli. L'utilizzo di moderne tecniche anestesiologiche e nuovi materiali protesici ha comunque notevolmente ridotto l'invasività di questa procedura, allargandone le indicazioni;
• riparazione laparoscopica: in presenza di laparoceli di medie dimensioni o con orifizi multipli, è utile riparare il difetto per via posteriore in laparoscopia. La tecnica laparoscopica semplifica l’individuazione degli orifizi erniari attraverso la visione della parete addominale dal versante interno. Mediante la tecnica laparoscopica, è possibile riparare la parete addominale, sia attraverso una sutura diretta che posizionando una protesi. La riparazione protesica consente di riparare i difetti della parete addominale attraverso il posizionamento, all’interno della parete addominale, di una rete che viene scelta sulla base delle dimensioni del laparocele e fissata alla parete addominale. I principali vantaggi di questa tecnica sono legati al ridotto impatto della laparoscopia, che consente di riparare l’ernia senza dover riaprire l’incisione chirurgica e garantisce un più rapido recupero post-operatorio. Il posizionamento della protesi intraperitoneale, però, non riesce a correggere completamente l'antiestetico bombé sull'addome e, andando a contatto con le anse intestinali, può favorire fenomeni aderenziali che possono portare ad alterazioni del transito intestinale. La sutura laparoscopica della fascia muscolare e l'impianto di protesi di ultima generazione riducono notevolmente questi problemi, rendendo questa procedura vantaggiosa in casi selezionati;
• riparazione endoscopica preperitoneale: negli ultimi anni, è stata sviluppata una tecnica che consente di associare i vantaggi della tecnica laparoscopica a quelli della riparazione open. Attraverso delle piccole incisioni, sovrapponibili a quelle della laparoscopia, viene creato uno spazio tra la parete muscolare addominale ed il grasso sottocutaneo, attraverso il quale è possibile riparare il laparocele, posizionando la protesi tra il peritoneo e la parete muscolare. L’orifizio dell’ernia viene quindi chiuso per strati, andando a ricostruire un'ideale anatomia della parete addominale. Questa tecnica ha importanti vantaggi in termini di ridotta invasività e ripristino anatomico, ma richiede elevate competenze tecniche ed è indicata solo in casi selezionati, come i laparoceli mediani di dimensioni medio-piccole;
• ricostruzione della parete addominale: nei casi in cui vi sono ampie zone di cedimento della parete addominale, associate alla costante presenza dell’intestino all’esterno dell’addome, si parla comunemente di “disastri” di parete. In questi casi, è necessario riparare la parete addominale attraverso l'isolamento dei vari strati muscolari (component separation) e la loro ricostruzione anche attraverso l'utilizzo di più protesi.

Bibliografia

• Rayman S, Gorgov E, Assaf D, Carmeli I, Nevo N, Rachmuth J, Mnouskin Y. Quality of life, post-operative complications, and hernia recurrence following enhanced-view Totally Extra-Peritoneal (eTEP) Rives-Stoppa for incisional and primary ventral hernia repair. Updates Surg. 2023 Oct;75(7):1971-1978.
• Bittner R, Bain K, Bansal VK et al (2019) Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—part A. Surg Endosc 33:3069–3139.
• Bosanquet DC, Ansell J, Abdelrahman T et al (2015) Systematic review and meta-regression of factors affecting midline Incisional hernia rates: analysis of 14 618 patients. PLoS ONE 10:1–18.
• Radu VG, Lica M (2019) The endoscopic retromuscular repair of ventral hernia: the eTEP technique and early results. Hernia 23:945–955.
• Al Chalabi H, Larkin J, Mehigan B, McCormick P. A systematic review of laparoscopic versus open abdominal incisional hernia repair, with meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Surg. 2015 Aug;20:65-74.
• Olmi S, Uccelli M, Cesana GC, Oldani A, Giorgi R, De Carli SM, Ciccarese F, Villa Laparoscopic Abdominal Wall Hernia Repair. R.JSLS. 2020 Jan-Mar;24(1):e2020.00007.
• Manoharan S, Liu G, Crump RT, Karimuddin AA, Scott TM, Sutherland JM. Incisional hernia repair surgery improves patient reported outcomes. Am J Surg. 2020 May;219(5):874-878.
• Abet E, Duchalais E, Denimal F, de Kerviler B, Jean MH, Brau-Weber AG, Comy M; Groupe d'étude et de recherche en chirurgie coelioscopique de l'Ouest (GRECCO, Western laparoscopic study, research group). Laparoscopic incisional hernia repair: long term results. J Visc Surg. 2014 Apr;151(2):103-6.
• Slim K, Standaert D. Enhanced recovery after surgical repair of incisional hernias. Hernia. 2020 Feb;24(1):3-8.
• Holihan JL, Nguyen DH, Nguyen MT, Mo J, Kao LS, Liang MK (2016) Mesh location in open ventral hernia repair: a systematic review and network meta-analysis. World J Surg 40(1):89–99.
• Tandon A, Pathak S, Lyons NJ, Nunes QM, Daniels IR, Smart NJ (2016) Meta-analysis of closure of the fascial defect during laparoscopic incisional and ventral hernia repair. Br J Surg 103(12):1598–1607.
• Awaiz A, Rahman F, Hossain MB, Yunus RM, Khan S, Memon B, Memon MA (2015) Meta-analysis and systematic review of laparoscopic versus open mesh repair for elective incisional hernia. Hernia 19(3):449–463.
Leggi altro...