Insufficienza mitralica

Dr.ssa Rossella Broglia
A cura della Dr.ssa Rossella Broglia
Cardiologo

Cos'è Cos'è

Le anomalie strutturali e i disturbi della funzione valvolare cardiaca portano alla Valvulopatia Cardiaca, termine generico che include un insieme di entità eziologiche, ciascuna caratterizzata da una propria fisiopatologia, presentazione clinica e storia naturale. Le patologie che coinvolgono le valvole cardiache conducono ad alterazioni:

  1. restrittive: Stenosi Valvolare;
  2. incontinenza: Insufficienze valvolare. I vizi possono essere Isolati (stenosi o insufficienza), Combinati (steno-insufficienza), Composti (mitro-aortici-tricuspidalici).

L'Insufficienza Mitralica comporta l’alterazione delle componenti dell’apparato valvolare mitralico (lembi, anello, corde tendinee o muscoli papillari), che determina un'incompleta chiusura della valvola durante la sistole ventricolare, con reflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro.

Cause Cause

Può essere primitiva, per alterazione primitiva dell’apparato valvolare, o secondaria, per disfunzione dell’apparato valvolare, da danno localizzato o da dilatazione della camera ventricolare sinistra.

Può essere dovuta a: 

- alterazioni dei lembi valvolari, nei casi di endocardite reumatica, endocardite infettiva, anomalie congenite (difetto dei cuscinetti endocardici), o anomalie del connettivo (Marfan, Elhers-Danlos); ad alterazioni dell’anulus, determinate da calcificazioni idiopatiche o dalla dilatazione del ventricolo sinistro;

- ad alterazioni dei muscoli papillari, tipo allungamento o rottura, secondari a cardiopatia ischemica o a trauma, o tipo malallineamento, in caso di aneurisma ventricolare sinistro, cardiomiopatia ipertrofica o fibroelastosi endomiocardica;

- ad alterazioni delle corde tendinee, tipo rottura, che può essere idiopatica, da endocardite infettiva (anche reumatica), cardiopatia ischemica o trauma, o tipo allungamento, che può essere idiopatico o da alterazione del collagene. In base all’eziologia le alterazioni della valvola possono essere differenti. Malattia Reumatica: i lembi valvolari vanno incontro a fenomeni di accorciamento, deformità e retrazione. Alterazioni degenarative: più frequente la forma mixoide che causa lembi prolassanti e rottura delle corde tendinee. Artiopatia ischemica: rottura dei muscoli papillari. Endocardite infettiva: perforazione dei lembi, distruzione delle corde tendinee. 

Si distinguono: una forma Acuta, dovuta di solito a rottura di corde tendinee, disfunzione di un papillare o a perforazione, che si possono verificare in caso di infarto acuto del miocardio, febbre reumatica acuta, endocardite batterica, o complicanze post-operatorie di chirurgia cardiaca (malfunzionamento della protesi valvolare), ed una forma Cronica, dovuta a• Malattie cardiache reumatiche• Lupus sistemico eritematoso• Sclerosi sistemica progressiva• Terapia con metisergide• Malattie degenerative• Degenerazione mixomatosa della valvola• Calcificazione dell’annulus mitralico• Sindrome di Marfan• Sindrome di Ehlers-Danlos• Pseudoxantoma elastico• Spondilite anchilosante• Amiloidosi infiltrativa• Endocardite infettiva• Rottura di corde tendinee (può essere sia acuta che cronica)• Disfunzione del muscolo papillare –ischemia• Dilatazione secondaria a cardiomiopatia• Cardiomiopatia ipertrofica• Leak periprotesico• Cleft della valvola mitrale (ad es. in DIA tipo ostium primum)• Valvola mitrale a paracadute (associata ad altre cardiopatie congenite)

 

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Sintomi Sintomi

Nell’insufficienza mitralica Acuta i sintomi esordiscono in modo ingravescente e sono: dispnea per sforzi di lieve entità, spesso anche a riposo, ridotta tolleranza allo sforzo ed edema polmonare acuto. Infatti un rigurgito di sangue massivo ed improvviso non consente al cuore di adattarsi. Pertanto l’elevata pressione che si instaura in atrio sinistro, si ripercuote a livello polmonare, con rapida evoluzione verso l’edema polmonare acuto.

Nell'insufficienza mitralica Cronica i sintomi compaiono gradualmente e possono rimanere molto sfumati per diversi anni; sono legati alla riduzione della gittata sistolica e sono caratterizzati da facile affaticabilità e ridotta tolleranza allo sforzo. Quando si rende manifesta la disfunzione ventricolare sinistra, compare dispnea da sforzo. In presenza di disfunzione ventricolare conclamata compare dispnea a riposo, dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto e sintomi di insufficienza congestizia (edemi declivi,epatomegalia, ecc.). A causa della dilatazione dell’atrio sinistro può comparire fibrillazione atriale, che influenza negativamente il decorso della patologia.

Diagnosi Diagnosi

Esame obiettivo: Itto della punta sollevante e rapido, spesso spostato in basso e a sinistra. Soffio olosistolico che copre il I tono sul focolaio mitralico, meglio udibile alla punta e irradiato all’ascella.

Test diagnostici: 

  • Elettrocardiogramma: non dà informazioni specifiche; può mettere in evidenza fibrillazione atriale; mostrare i segni del sovraccarico atriale e ventricolare sinistro.
  • RX Torace: non dà informazioni specifiche; può mostrare, allargamento dell'atrio e ventricolo sinistro e, quando presente, la congestione polmonare.
  • Ecocardiogramma: rappresenta l’esame d’elezione, in quanto permette di quantificare dimensioni e funzione ventricolare e atriale sinistra e rigurgito mitralico, permettendo quindi di tenere sotto controllo l’entità della compromissione contrattile e stabilire il momento ideale per la correzione della valvulopatia. 
  • Ecocardiogramma Transesofageo: la sonda viene in questo caso introdotta dalla bocca e spinta in avanti finché giunge nell’esofago. Permette una visualizzazione migliore delle valvole e delle strutture paravalvolari. È indicato quando l’ecocardiogramma transtoracico non è conclusivo e, in particolare, quando si sospetta un’endocardite. 
  • Test da sforzo: l’esame consiste nella registrazione di un elettrocardiogramma mentre il paziente compie un esercizio fisico, generalmente camminando su un tapis roulant o pedalando su una cyclette. Può essere eseguito per confermare l’assenza di sintomi in presenza di insufficienza mitralica grave e per valutare la tolleranza allo sforzo.
  • Cateterismo cardiaco: si utilizzava in passato per misurare la pressione atriale sinistra (aumentata nelle forme acute e in quelle croniche con atrio poco compliante) e per quantificare con la ventricolografia l’entità del rigurgito, parametri questi che oggi si misurano con l’ecocardiografia; pertanto, nei pazienti con insufficienza mitralica, si ricorre all’emodinamica non per la diagnosi ma per studiare l’albero coronario, prima dell’eventuale intervento di sostituzione valvolare chirurgica.
  • RM Cuore con MDC: produce immagini dettagliate della struttura del cuore e dei vasi sanguigni, attraverso la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte ad un intenso campo magnetico. Permette di valutare la morfologia delle strutture del cuore, la funzione cardiaca ed eventuali alterazioni del movimento di parete (ipocinesie o acinesie). La somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto permette inoltre di distinguere se eventuali alterazioni del movimento di parete sono dovute a fibrosi (=assenza di vitalità miocardica) o a ischemia. Quest’indagine trova quindi la sua applicazione elettiva nell’insufficienza mitralica secondaria a cardiopatia ischemica, come “guida” a eventuali interventi di rivascolarizzazione miocardica.

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Rischi Rischi

Scompenso cardiaco. In caso di scompenso cardiaco il cuore non è in grado di pompare abbastanza sangue per soddisfare le esigenze del corpo.
La conseguenza del rigurgito della valvola mitrale è l’edema polmonare; si può arrivare all'interessamento anche delle sezioni destre del cuore, con la comparsa di edemi e stasi epatica. 

La fibrillazione atriale è un ritmo cardiaco irregolare in cui le camere superiori (Atri) del cuore battono troppo rapidamente e in maniera caotica.
La fibrillazione atriale può portare alla formazione di trombi con conseguente possibile tromboembolismo centrale e periferico. (es.: ictus cerebrale).
Altre aritmie si possono verificare nei pazienti con rigurgito della valvola mitrale.

Endocardite. L’endocardite è un’infiammazione della parete interna del cuore.
Prima di effettuare interventi chirurgici (anche ai denti), si raccomanda di assumere antibiotici ai pazienti con rigurgito della valvola mitrale per prevenire l’endocardite.

Ipertensione polmonare. In caso di insufficienza mitrale cronica e non curata, dopo molti anni si può sviluppare l’ipertensione polmonare. Questa malattia consiste nella pressione alta delle arterie nei polmoni.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

TERAPIA MEDICA. La prima cosa da ricordare è sempre la profilassi antibiotica dell’endocardite batterica

I Vasodilatatori riducono il post-carico durante la fase di eiezione aortica e quindi la pressione endoventricolare, riducendo l’entità del rigurgito:

  1. ACE-inibitori
  2. Sartani- nitroprussiato sodico (IM acuta)
  3. Contropulsatore aortico-IAPB (IM acuta e shock).

La Digitale è un cardiocinetico e può essere utile per migliorare la contrattilità. I Diuretici sono utili se è presente congestione polmonare ed edemi declivi. Impiegati anche Betabloccanti, Antialdosteronici, Antiaritmici. Nell'insufficienza mitralica cronica secondaria ci può essere indicazione ad impianto di pacemaker (PM) biventricolari e/o defribrillatori automatici (ICD).

Quando con il trattamento farmacologico non si ottiene miglioramento della sintomatologia e l’insufficienza è grave, bisogna ricorrere alla TERAPIA CHIRURGICA (Plastica della valvola mitrale. Valvuloplastica percutanea. Sostituzione valvolare con protesi biologica o meccanica)

Nella forma acuta massiva è necessario l’intervento chirurgico urgente.

Per l’indicazione alla chirurgia bisogna tenere sotto controllo i parametri di contrattilità del ventricolo sinistro, per evitare di operare il paziente quando ormai la funzione contrattile è talmente compromessa che non si ha alcun recupero dopo l’intervento.

Dr.ssa Rossella Broglia
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