Aritmie

Cos'è

Le aritmie cardiache, in termini generali, sono determinate dalla perdita di regolarità della normale attivazione e trasmissione dell'impulso elettrico del cuore. Fisiologicamente questo si sviluppa, per variazioni di correnti ioniche, in una struttura situata nell'atrio destro a livello dello sbocco della vena cava superiore, denominata nodo seno-atriale. Da qui si propaga ad entrambi gli atri, fino a raggiungere un'altra struttura specifica detta nodo atrio-ventricolare. Quindi si trasmette alla muscolatura dei ventricoli attraverso vie specializzate rappresentate, in sequenza, dal fascio di His, dalle sue branche, destra e sinistra, e dalle loro diramazioni, denominate fibre del Punkinje.

Quando questa fisiologica sequenza si altera si manifestano, appunto, le aritmie.

Se un impulso anomalo si genera al di fuori del nodo seno-atriale solo occasionalmente, si parla di extrasistolia, che, a seconda di dove si sviluppa, potrà essere ventricolare o sopraventricolare.

Quando però le aritmie sono più strutturate e persistenti possiamo suddividerle, schematicamente, in relazione alla frequenza cardiaca che determinano e ai meccanismi che sottendono ad esse, in due gruppi: bradiaritmie e tachiaritmie.

Sempre in termini estremamente schematici possiamo dire che le prime costituiscono un rallentamento della frequenza cardiaca, che normalmente è compresa tra 60 e 100 battiti al minuto, mentre le seconde ne determinano l'aumento.

È bene specificare, comunque, che, in determinate condizioni, frequenze cardiache al di fuori di questo range sono perfettamente normali: basti pensare ad atleti di elite, che in condizioni di riposo raggiungono frequenze vicine ai 30/35 battiti o alla tachicardia che tutti sperimentiamo in condizioni di stress o durante esercizio fisico.

Come accennato, poi, le aritmie possono essere differenziate a seconda della localizzazione: quelle con origine nel nodo seno-atriale, origine a livello sopraventricolare, origine nel nodo atrio-ventricolare o origine ventricolare.

Possono essere distinte, ancora, in difetti nella formazione dell'impulso o nella sua propagazione.

In un ambito estremamente vasto e articolato, verranno esposte, in questo contesto, le aritmie più frequenti o con maggiore importanza clinica.

Bradicardia Sinusale

È la condizione in cui la frequenza cardiaca è inferiore ai 60 battiti al minuto. Come detto, può essere totalmente fisiologica (soggetti giovani, sportivi) oppure secondaria a cause extracardiache, come nell'ipotiroidismo, malattie neurologiche, sindromi vagali, determinate spesso dal dolore, o in corso di determinate terapie farmacologiche (per es. beta-bloccanti). Quando riconoscono una causa patologica propria del cuore, normalmente riguardano alterazioni a livello del nodo seno-atriale.

Malattia del Nodo al Seno (Sindrome bradi-tachi)

E' un'alterazione specifica tra le precedenti. Alterna fasi di bradicardia e fasi di tachiaritmia.

Asistolia

È una condizione determinata dalla perdita di capacità di formazione dell'impulso o dalla sua propagazione all'esterno del nodo del seno. Può determinare pause nel ritmo cardiaco più o meno prolungate.

Tachicardie sopraventricolari

Possono essere distinte in focali, quando si generano in un sito ectopico, cioé a diversa localizzazione atriale rispetto al nodo senoatriale, e da rientro, in cui l'impulso elettrico segue delle vie anomale che, veicolandolo in via retrograda sia a livello del nodo seno-atriale sia a livello del nodo atrio-ventricolare, portano all'innesco di meccanismi di automantenimento della tachicardia.

Quando le vie anomale sono costituite da fasci accessori atrioventricolari specifici, si parla di tachiacardie da pre-eccitazione.

Flutter e fibrillazione atriale

Se il meccanismo elettrofisiologico che sottende al flutter è un rientro dello stimolo elettrico all'interno dell'atrio (rientro intra-atriale), che può essere interessato parzialmente o in toto, l'attività elettrica alla base della fibrillazione atriale risulta totalmente caotica. Quindi, se nel primo caso si osserva un'attività sostanzialmente organizzata e regolare, nel secondo questa risulta totalmente irregolare. La frequenza degli impulsi, che a livello sopraventricolare è elevata, viene in parte modulata a livello del nodo atrio-ventricolare, per cui a livello dei ventricoli ne viene propagata solo una parte, con una frequenza cardiaca clinicamente percepita, più bassa.

Blocco atrioventricolare

L'alterazione, che si localizza a livello del nodo atrioventricolare, determina rallentamento o abolizione della trasmissione dell'impulso dagli atri ai ventricoli. Può essere:

• Di I grado: è rappresentato da un ritardo di trasmissione dell'impulso, che si manifesta all'ECG standard con un prolungamento dell'intervallo P-R.
• Di II grado, che a sua volta si suddivide in due tipi:
  • Mobitz 1 (o "di Luciani-Wenckebach") in cui la conduzione atrio-ventricolare, e quindi l'intervallo P-R, progressivamente si allunga, fino a che un impulso non viene condotto.
  • Mobitz 2, più grave del precedente, determina la mancata conduzione dell'impulso.
• Di III grado: in questo caso si parla anche di blocco totale. L'attività atriale è totalmente disgiunta da quella ventricolare, che risulta sostenuta da meccanismi indipendenti, di sostituzione, ma alla lunga insufficienti.

Tachiaritmie Ventricolari

Aritmie tra le più gravi. Possono determinare portata cardiaca insufficiente o arresto cardiaco, cosiddetto ipercinetico.

• Tachicardia ventricolare: l'impulso non nasce nel nodo seno-atriale ma da un focus ectopico del miocardio ventricolare, con una frequenza cardiaca superiore ai 100 battiti al minuto.
• Torsione di punta: un tipo specifico di tachicardia ventricolare, in cui i complessi QRS variano progressivamente in ampiezza e morfologia, con andamento ciclico, di tipo fusiforme. Abitualmente è autolimitante.
• Flutter ventricolare è caratterizzato da una attività dei ventricoli veloce (tra 160 e 300 b/m) e relativamente regolare. All'ECG non sono più riconoscibili i complessi QRS, ma si osservano onde ampie e regolari. L'attività meccanica del cuore che ne consegue risulta inefficace.
• Fibrillazione ventricolare è una aritmia cardiaca totalmente caotica che provoca contrazioni non coordinate dei ventricoli e che determina sempre arresto cardiaco. 

Cause

Come detto, a volte, aritmie transitorie e funzionali sono scatenate da condizioni sostanzialmente fisiologiche, come sforzi fisici, stati d'ansia, processi digestivi, assunzione di sostanze stimolanti (caffè, tè) che aumentano l'eccitabilità delle cellule miocardiche e causano, pressocché esclusivamente, tachicardie ed extrasistoli.

Quando a determinarle sono condizioni patologiche proprie dell'apparato cardiovascolare, esse possono essere ricondotte a malattie ischemiche del cuore, all'ipertensione, alle valvulopatie e in generale a tutte le condizioni che determinano degenerazione e fibrosi del tessuto miocardico, specifico e comune.

Anche affezioni non direttamente cardiache possono causarle, come ad esempio le disfunzioni della tiroide, gli squilibri elettrolitici, l'anemia o patologie respiratorie.

Esistono poi aritmie, anche gravi, secondarie all'assunzione impropria di farmaci o all'uso di sostanze stupefacenti.

Sintomi

Il sintomo classico è rappresentato dal cardiopalmo. A seconda del tipo di aritmia che ne è alla base, avrà caratteristiche specifiche: in caso di extrasistolia semplice si potrà avvertire il cosiddetto "tuffo al cuore", costituito da un impulso più vigoroso dopo la pausa post-extrasistolica (l'extrasistole è un battito anticipato nella normale sequenza cardiaca, quindi l'intervallo che la segue è più lungo e il cuore ha tempo di riempirsi di più). Se l'aritmia è ripetitiva ma circoscritta nel tempo, si avvertirà un occasionale "sfarfallio al torace". Quando l'aritmia è protratta sarà presente intenso cardiopalmo, che potrà essere ad andamento veloce, ma regolare (cadiopalmo tachicardico) o del tutto irregolare (cardiopalmo tachiaritmico).

Un altro sintomo molto frequente è la dispnea: il cuore che batte veloce e, magari irregolarmente, non è in grado di sopperire alle richieste dell'organismo e di sostenere un'emodinamica normale, per cui si manifesta affanno.

Questo meccanismo, in casi avanzati, può portare a profonda debolezza o vertigine, fino alla sincope.

Altre volte si può manifestare dolore al petto, con caratteristiche variabili dell'oppressione toracica all'angina vera e propria, secondaria allo squilibrio tra richieste e offerte metaboliche.

C'è da dire che, in una buona percentuale di casi, aritmie anche complesse o protratte possono non dare nessun sintomo, in base alla gravità e all'adattamento e alla capacità di percezione del singolo soggetto.

Diagnosi

Per la diagnosi, se l'aritmia è in atto, nella maggior parte dei casi è sufficiente l'elettrocardiogramma standard.

Quando però il sintomo che la fa sospettare è occasionale o, comunque, non presente durante la valutazione cardiologica, potrà essere indicato l'elettrocardiogramma delle 24 ore (Holter-ECG) o, per casi più sporadici, l'impianto sottocutaneo di un Loop-recorder, un apparecchio che può registrare eventuali aritmie in un intervallo temporale molto prolungato. Esiste anche la possibilità di utilizzo di Loop-recorder non impiantabile, che, grande come una scatola di fiammiferi, si porta con sé e si accosta al torace per registrare l'ECG solo quando si manifesta il disturbo.

In casi particolari, quando si vuole cercare di riprodurre l'aritmia che si sospetta o la si vuole meglio definire, si ricorre allo studio elettrofisiologico endocavitario (SEF), che però è una procedura eseguibile solo in regime di ricovero ospedaliero.

Rischi

I rischi propri delle aritmie sono quelli, in parte, già anticipati in precedenza. Un battito irregolare, a seconda della gravità, oltre alla sintomatologia di per sé invalidante, può portare all'incapacità del cuore a sostenere un portata adeguata, fino a condizioni che determinano totale arresto cardiaco.

Esistono, inoltre, rischi legati alle possibili complicanze correlate ad esse. È ampiamente conosciuto il rischio tromboembolico secondario ad alcune aritmie, in particolare alla fibrillazione atriale, che pur essendo un'affezione molto comune e relativamente benigna, lega la maggior parte delle sue complicanze al danno ischemico da tromboembolismo periferico, il più grave dei quali è a livello cerebrale.

Cure e Trattamenti

La correzione degli elementi scatenanti o favorenti è naturalmente l'approccio iniziale di un corretto trattamento: rivascolarizzazione in caso di ischemia miocardica, controllo della pressione arteriosa, correzione dell'anemia o dei disordini elettrolitici e così via.

Esistono naturalmente farmaci antiaritmici specifici, che però devono essere attentamente individualizzati per ogni paziente, perché gravati da possibili effetti collaterali e avversi.

La cardioversione elettrica (CVE), che, quando indicata, risulta efficace in quasi il 90% dei casi, rappresenta il trattamento di scelta in caso di aritmie stabilizzate e persistenti. Può essere effettuata sia in condizioni elettive, cioè programmate, sia in urgenza. Viene praticata, però, solo in ospedale e non previene le recidive. Più frequentemente si applica per aritmie sopraventricolari (fibrillazione, flutter e tachicardia atriale o tachicardie parossistiche sopraventricolari), ma è indispensabile in emergenza per interrompere aritmie ventricolari minacciose per la vita.

In casi selezionati si può ricorrere all'ablazione, che negli ultimi anni viene praticata con tecniche sempre più raffinate e precise. Attraverso l'introduzione di cateteri per via vascolare si raggiunge il cuore e nelle zone dove si ritiene siano localizzati i siti che innescano, o le vie che mantengono, le aritmie, si erogano delle energie che interrompono i loro meccanismi. Esistono anche tecniche di ablazione che vengono praticate in corso di interventi cardiochirurgici.

Quando, però, nonostante tutti i provvedimenti descritti sopra, le aritmie, specie quelle ventricolari, le più gravi, vanno incontro a recidiva, è necessario impiantare il defibrillatore automatico (ICD). Questo è un dispositivo che viene inserito sottocute, in regione pettorale, e attraverso piccoli cateteri raggiunge le camere cardiache. Quando si manifestano aritmie potenzialmente a rischio per la vita, è in grado di riconoscerle e di interromperle, nella maggior parte dei casi erogando uno shock a bassa energia. Attualmente si stanno sviluppando defibrillatori che non hanno bisogno di cateteri per raggiungere il cuore.

Quando le aritmie si manifestano con grave rallentamento della frequenza cardiaca, nei blocchi avanzati e persistenti, nelle asistolie, l'unica terapia praticabile è rappresentata dall'impianto del pace-maker (PMK). Questo apparecchio, che è in grado di riconoscere il normale funzionamento del cuore, interviene solo quando necessario, con una sequenza che ne rispetta la fisiologica attivazione elettrica, vicariando però la sua funzione quando i battiti sono inefficaci.