Disturbo post-traumatico da stress

Dr. Cristiano Ardovini   A cura del Dr. Cristiano Ardovini

Cos'è Cos'è

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico (DSPT)o PTSD, Post-Traumatic Stress Disorder, secondo la terminologia anglosassone, è un disturbo psicopatologico il cui sviluppo consegue all’esposizione da parte di un individuo ad uno o più eventi traumatici catastrofici o violenti. Il quadro clinico è caratterizzato da un insieme di sintomi, di durata e intensità variabile, in grado di generare disagi significativi dal punto di vista clinico per il soggetto che ne è affetto, con evidente compromissione del suo funzionamento in ambito interpersonale e/o professionale.

Cause Cause

Il DSPT rappresenta una complessa reazione clinica nei confronti di uno o più eventi traumatici di natura fisica e/o psicologica. Esempi ne sono catastrofi naturali, eventi bellici, minacce di morte, incidenti automobilistici, malattie a prognosi infausta, svolgere attività lavorative in grado di incrementare il rischio di esposizione ad eventi traumatici, episodi di bullismo, maltrattamenti e/o trascuratezza in infanzia, abusi fisici o sessuali durante epoche precoci dello sviluppo. Le probabilità di sviluppare un DSPT sono proporzionali alla gravità di un accadimento traumatico, definita dalla sua natura e frequenza e al grado di minaccia percepita. Diversi elementi sono poi in grado di incrementare la possibilità di manifestare questa condizione psicopatologica, a seguito dell’esposizione ad un accadimento traumatico. In funzione della loro relazione con il trauma in termini temporali, si riconoscono fattori di rischio pre-traumatici, peri-traumatici e post-traumatici.

Tra le variabili pre-traumatiche, svolgono un ruolo significativo l’appartenenza al sesso femminile, la presenza di pregressi disturbi psichiatrici, possibili vulnerabilità di tipo genetico e l’esposizione ad altre esperienze traumatiche in momenti di vita precedenti. I fattori peri-traumatici si riferiscono alle diverse caratteristiche dell’accadimento traumatico in sé. In proposito, assumono particolare rilevanza, come detto, il livello di minaccia percepita per la vita, la durata dell’evento e il suo grado di imprevedibilità. Ulteriore variabile peri-traumatica in grado di incrementare la probabilità di sviluppo di un DSPT è il riscontro di manifestazioni dissociative durante l’esposizione all’evento traumatico. In riferimento alle variabili post-traumatiche, è importante menzionare il livello di sostegno sociale su cui può fare affidamento l’individuo e il suo stile personale di richiesta di aiuto nonché l’eventuale esposizione a successivi eventi traumatici o esistenziali avversi.

È dall’interazione tra esposizione ad accadimento traumatico e costellazione di fattori di rischio presenti che deriva la possibilità di sviluppare il DSPT. Una simile relazione tra fattori eziologici giustifica l’osservazione epidemiologica secondo cui non tutti i soggetti esposti a traumi manifestano poi, nel breve o nel lungo periodo, le manifestazioni cliniche del disturbo. Sono infatti riscontrabili discrepanze significative tra i valori di esposizione ad eventi traumatici nella popolazione generale e i valori di prevalenza del DSPT, come attestano i risultati di alcuni studi (Kessler, R.C. & Sonnega, Shelby & Bromet, EJ & Hughes, Michael & Nelson, Christopher, 1996, Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry. 52, 1048-60).

Sintomi Sintomi

Il quadro clinico del DSPT è inserito, con la definizione e la descrizione di specifici criteri diagnostici, nell’ambito della categoria dei Disturbi correlati ad eventi traumatici e stressanti della quinta edizione del DSM [DSM 5 - Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders], sistema di classificazione nosografica delle diverse condizioni psicopatologiche, giunto alla sua quinta edizione (American Psychiatric Association, 2013, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA. Tr. It.: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014). Per porre diagnosi, è richiesta la presenza di tutte le diverse manifestazioni che lo compendiano e una loro durata temporale superiore ad un mese.

A seguito dell’esposizione diretta o indiretta ad un evento traumatico di significativa gravità (morte – minaccia di morte – violenza sessuale), o dopo essere venuti a conoscenza del fatto che un tale accadimento ha coinvolto parenti e/o amici, l’individuo sviluppa sintomi intrusivi legati al trauma, come ricordi spiacevoli ricorrenti e involontari. Vi si affiancano sogni, spesso sotto forma di incubi, i cui contenuti emozionali riecheggiano in forma diretta i diversi aspetti del trauma. Il compendio dei sintomi intrusivi si completa con la presenza di reazioni dissociative, come i flashback, in cui il soggetto si sente o agisce come se l’evento si stesse ripresentando (rivivere il trauma piuttosto che ricordarlo). Non è infrequente il riscontro di altri aspetti dissociativi, quali fenomeni di depersonalizzazione e/o derealizzazione.

Per arginare l’intensità e la frequenza dei sintomi intrusivi, il soggetto tende ad agire, in modo persistente, comportamenti di evitamento degli stimoli associati all’accadimento traumatico. Ne sono esemplicazioni gli evitamenti o tentativi di evitamento di ricordi spiacevoli e di pensieri ed emozioni legati al trauma così come di tutti quei fattori esterni di varia natura che in forma più o meno diretta possono funzionare come dei “reminders” dell’evento traumatico, innescando stati mentali dolorosi e destabilizzanti.

Alle manifestazioni cliniche appena descritte, tipiche del DSPT, si aggiungono alterazioni negative di pensieri ed emozioni associati al trauma di natura diversa. Il paziente può non ricordare aspetti significativi dell’accadimento, può sviluppare convinzioni e aspettative più o meno negative su di sé e sugli altri [“sono una persona cattiva”; “non ci si può fidare di nessuno”] e può esprimere pensieri reiterati, distorti e disfunzionali su cause e conseguenze dell’evento, con attribuzione di colpe a sè e/o agli altri per quanto avvenuto. Di frequente, compaiono sentimenti intensi e persistenti di rabbia, paura, vergogna, colpa, orrore, viene esperito un senso di distacco o estraneità nei confronti degli altri e può manifestarsi un’incapacità più o meno marcata di sperimentare emozioni positive, come felicità, gioia, interesse, vicinanza affettiva.

Il quadro clinico del DSPT si completa con il riscontro di alterazioni più o meno marcate dell’attivazione (“arousal”) e della reattività a seguito dell’evento traumatico. Si manifestano sotto forma di comportamenti irritabili ed esplosioni di rabbia, con momenti di aggressione verbale o fisica nei confronti di persone o oggetti e atteggiamenti disregolati di tipo autodistruttivo. Sono inoltre presenti ipervigilanza, risposte di allarme amplificate, difficoltà di concentrazione e disturbi del sonno.

Numerose osservazioni epidemiologiche sottolineano poi la possibilità, frequente, che al DSPT si associno altri disturbi psicopatologici, quali Disturbi dell’Umore, Disturbi d’Ansia, Disturbi dell’Alimentazione, Disturbi da Abuso di Sostanze, Disturbi Dissociativi e alcuni Disturbi di Personalità, come il Disturbo Borderline e quello Narcisistico (First M.B., Williams J.B.W., Karg R.S., Spitzer R.L. Structured Clinical Interview for DSM-5 Disorders - Clinician Version, SCID-5-CV, 2016, American Psychiatric Association Publishing, Arlington, VA  Tr. It.; a cura di Fossati, A. e Borroni, S. - SCID-5-CV. Intervista Clinica Strutturata per i Disturbi del DSM-5. Versione per il Clinico. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2017 - Blake, D. D., Weathers, F. W., Nagy, L. M., Kaloupek, D. G., Gusman, F. D., Charney, D. S., & Keane, T. M. 1995. The development of a clinician-administered PTSD scale Journal of Traumatic Stress, 8, 75-90  Tr. It., a cura di Castrogiovanni, P. in: Conti, L. Repertorio Delle Scale Di Valutazione In Psichiatria Tomo Terzo Ed. See, Firenze, 2000).

Diagnosi Diagnosi

Nel percorso diagnostico per l’identificazione del disturbo, ci si avvale delle informazioni cliniche raccolte con accurati colloqui anamnestici con il paziente e degli elementi desunti dalla somministrazione di alcuni reattivi psicologici. Tra questi, disponibili in lingua italiana, è utile ricordare per la loro attendibilità e validità, la SCID-5–CV, nella sezione dell’intervista dedicata al DSPT (Structured Clinical Interview for DSM-5- Clinical Version), e la CAPS (Clinician Administred PTSD Scale).

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Sebbene il decorso del DSPT possa prevedere una remissione spontanea del quadro clinico, la sua tendenza alla cronicità e la significatività dell’impatto delle sue manifestazioni sintomatologiche sulla qualità di vita del paziente consigliano il ricorso, nella maggior parte dei casi, ad interventi terapeutici specifici. Al proposito, è possibile avvalersi di strumenti psicofarmacologici e psicoterapeutici.

La somministrazione di psicofarmaci si prefigge l’obbiettivo di favorire l’attenuazione di sintomi psichiatrici quali ansia, terrore, deflessioni significative del tono dell’umore, spesso dall’effetto invalidante sull’esistenza del paziente nelle fasi acute del disturbo, ed in grado con la loro presenza e intensità di ostacolare il percorso psicoterapeutico. Le molecole a cui più di frequente si fa ricorso sono gli antidepressivi di II generazione, quali paroxetina e sertralina.

Al momento, due possono essere considerati gli interventi psicologici di dimostrata efficacia per il trattamento del DSPT, la Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale focalizzata sul trauma e l’EMDR (Foa, E. B., Keane, T. M., Friedman, M. J., & Cohen, J. A. (Eds.). (2008). Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. The Guilford Press, New York).

La Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale focalizzata sul trauma prevede il ricorso a specifiche tecniche, tipiche dell’armamentario terapeutico della cornice cognitivo-comportamentale, adattate alle specificità cliniche di questa condizione morbosa. Il riferimento è a tecniche di psicoeducazione, di esposizione, di gestione dell’ansia e di ristrutturazione cognitiva. Fondamentale sottolineare che l’impiego delle diverse tecniche deve sempre prevedere la costruzione e il mantenimento di un clima relazionale centrato sulla fiducia, sullo scambio dialogico e sulla collaborazione tra terapeuta e paziente (Liotti G., Farina B. (2011). Sviluppi Traumatici. Eziopatogenesi, Clinica E Terapia Della Dimensione Dissociativa. Raffaello Cortina Editore, Milano - van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006),The haunted self. Structural Dissociation And the Treatment of Chronic Traumatization. W. W. Norton & Company, New York City, N.Y. Tr. It.: Fantasmi nel sé. Trauma e trattamento della dissociazione strutturale. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2011).

L’approccio EMDR [Eye Movement Desensitization and Reprocessing (“Desensibilizzazione e rielaborazione mediante movimenti oculari”)] rappresenta, come detto, insieme all’intervento cognitivo-comportamentale, il trattamento d’elezione per il DSPT. Attraverso una stimolazione bilaterale alternata degli emisferi cerebrali, ottenuta tramite i movimenti oculari, si facilita una progressiva riduzione delle componenti emozionali negative legate all’evento traumatico, a cui segue una sua progressiva rielaborazione, mediante interventi di ristrutturazione cognitiva, in grado di favorire fenomeni di integrazione delle informazioni a livello cerebrale/mentale. L’evento traumatico, così, assume in forma progressiva sempre più la qualità di ricordo, e può essere integrato nel tessuto dell’identità del paziente, del suo senso di sé, senza che possa esercitare ancora i suoi effetti destabilizzanti e terrorizzanti (Shapiro F. (1995) Eye movement desensitation and reprocessing: basic principles, protocols and procedures. Guilford Press, New York. Trad. It.: (a cura di Fernandez, I.)  EMDR. Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso i movimenti oculari. Mc Graw Hill, Milano, 2000).

Il mondo degli interventi psicoterapeutici per il DSPT si è poi negli ultimi anni arricchito di strumenti che possono ben integrarsi con la Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale e l’EMDR, come la Terapia Sensomotoria (Ogden, P., Minton, K., Pain, C. (2006). Trauma and the Body. A Sensorimotor Approach to Psychotherapy.  W.W. Norton & Company, New York City, N.Y.  Tr. It.: Il Trauma e il corpo. Manuale di Psicoterapia Sensomotoria . Istituto di Scienze Cognitive, 2012) e la Mindfulness (Follette, V.M., Briere, J., Rozelle, D., Hopper, J.W., Rome, D.I. (2015)   Mindfulness-Oriented Interventations for Trauma. Integrative Contemplative Practices. Guildford Press, New York).

La Terapia Sensomotoria rappresenta una modalità di intervento psicoterapeutico che fa della dimensione corporea un elemento centrale della cura. Rappresenta un esempio paradigmatico di quel corpus di strumenti di cura di tipo “bottom-up” [“dal basso verso l’alto”], finalizzati a compensare con il ricorso a tecniche centrate sull’esperienza corporea deficit più o meno profondi delle funzioni metacognitive. Questi ultimi, tipici del quadro clinico dei disturbi psicopatologici più gravi, si pongono come i principali responsabili della ridotta efficacia di interventi psicologici centrati sull’uso del linguaggio e dell’autoriflessività centrata sullo dialogico verbale [“top-down” → “dall’alto verso il basso”].

La Mindfulness [termine inglese, traduzione del vocabolo di lingua Pali “Sati” → “attenzione consapevole” in italiano] rappresenta una specifica forma di pratica meditativa di derivazione buddista, introdotta nei paesi occidentali negli anni ’70 da un medico statunitense, Jon Kabat-Zinn, come modalità integrativa di intervento per diverse patologie legate all’azione dello stress (Kabat-Zinn, J. 2010, Vivere momento per momento. TEA Editore). Negli anni sccessivi, la Mindfulness è stata inserito all’interno di protocolli di cura psicoterapeutici, in particolare di derivazione cognitivo-comportamentale e cognitivista, per il trattamento di numerosi disturbi psichiatrici, tra cui il DSPT.

Dr. Cristiano Ardovini
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