Colite ulcerosa

Dr. Alberto Vannelli
A cura del Dr. Alberto Vannelli
Chirurgo Proctologo

Cos'è Cos'è

La colite ulcerosa interessa selettivamente la mucosa del grosso intestino: colon e retto. Rientra nel gruppo delle malattie infiammatorie croniche, nell'acronimo inglese: IBD (Inflammatory bowel disease) in cui distinguiamo:

  1. Morbo di Crohn 
  2. Colite ulcerosa 
  3. Colite indeterminata

La colite ulcerosa colpisce principalmente la mucosa del retto e può coinvolgere parte o tutto il colon in modo continuo, dall'ano al ceco. Il suo andamento è caratterizzato dall'alternanza di episodi acuti seguiti da periodi più o meno lunghi, di remissione clinica.

Cause Cause

Come tutte le IBD, parliamo di una patologia a verosimile eziopatogenesi immuno-mediata, ovvero una malattia che riconosce, nei meccanismi immunologici presenti in uno degli strati della parete intestinale (lamina propria), l'elemento centrale.      

La parete intestinale è idealmente formata da 4 strati, partendo dall'esterno verso l'interno riconosciamo:

  1. Sierosa;
  2. Muscolaris esterna;
  3. Sottomucosa;
  4. Membrana mucosa.

Proprio nella membrana mucosa hanno luogo tutti i processi più importanti legati ai meccanismi di digestione e di difesa. In particolare riconosciamo tre strati:

  • Epitelio di rivestimento;
  • Lamina propria; 
  • Muscularis mucosae.

La lamina propria, contiene le ghiandole intestinali e i noduli linfatici solitari che sono responsabili sia della risposta umorale che di quella cellulare, parliamo quindi delle risposte da parte del sistema immunitario con coinvolgimento di anticorpi (cellulare) e senza coinvolgimento di anticorpi (umorale). 

Pur non essendo chiaro il meccanismo patogenetico alla base dell'alterazione dei meccanismi di azione immuno-mediati presenti nella lamina propria, le ipotesi principali riguardano un’origine infettiva, l’allergia a componenti della dieta, la risposta immunitaria anomala ad antigeni batterici.

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Sintomi Sintomi

Se la causa è ignota anche l’esordio presenta spesso un quadro subdolo che condiziona, in molti casi, il ritardo diagnostico.

Il sintomo principale resta la proctorragia ovvero il sanguinamento rettale, ma il quadro clinico è variabile in relazione all'estensione severità della colite ulcerosa:

  1. 40-50% è limitata al retto (proctite) con eventuale coinvolgimento del sigma (proctosigmoidite).
  2. 30-40% la malattia si localizza sino al colon discendente (colite sinistra)
  3. 15-30% sino al trasverso (colite estesa) o sino al cieco (pancolite).

Il pazienti spesso riferisce anche diarrea con muco oltre al sangue nelle feci. Questo fa sì che possano essere presenti anche:

  1. Dolore addominale, che si risolve con la defecazione;
  2. tenesmo rettale (contrazione spasmodica spesso associata a dolore dello sfintere anale con continuo stimolo a evacuare);
  3. urgenza alla defecazione;
  4. incontinenza.

Normalmente i sintomi che riferisce il paziente dipendono dall'estensione della malattia, mentre la gravità dei sintomi stessi dipende dalla gravità delle lesioni presenti.

Non è infrequente la diagnosi successiva a ricovero ospedaliero per la presenza di sintomi generali aspecifici, ma particolarmente debilitanti come:

  1. febbre
  2. tachicardia
  3. dimagramento
  4. anemia severa

Diagnosi Diagnosi

Quanto fin qui esposto fa capire che il quadro è spesso sfumato, infatti non è possibile fare diagnosi di colite ulcerosa con il risultato di una sola indagine, ma è richiesta una valutazione complessiva dello stato clinico del paziente e dei risultati dei diversi esami, sia di laboratorio che strumentali.

Sebbene tutte le età possono esserne colpite, esiste comunque una fascia di popolazione maggiormente colpita: i giovani adulti tra i 25 e i 40 anni. L'Italia presenta un quadro analogo agli altri Paesi Europei con 5 -6 nuovi casi ogni 100.000 abitanti all'anno ed una prevalenza di 60 – 70 casi ogni 100.000 abitanti; senza particolari modifiche negli ultimi 25 anni.

La diagnosi viene effettuata tramite tre momenti fondamentali:

  1. stato clinico
  2. quadro endoscopico
  3. esame istologico dei prelievi bioptici eseguiti durante l'esame endoscopico.

Dal punto di vista dell’attività clinica la malattia può essere distinta in quattro diverse forme: malattia in remissione e malattia in fase di attività clinica lieve, moderata e severa.

Gli esami comunemente utilizzati prevedono:

  • Colonscopia, grazie alla quale vengono eseguiti prelievi bioptici, permette di riconosce tre elementi fondamentali.
  • Esami di laboratorio: emocromocitometrico con formula, VES, PCR, protidogramma, albuminemia, test di funzionalità epatica.
  • Esami microbiologici: coprocoltura (per Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Shigella), ricerca tossine del Clostridium Difficile, ricerca di Giardia Lamblia ed Entamoeba histolytica.
  • Ecografia addominale: permettere di evidenziare versamenti, ascessi, eventuali adenopatie.
  • La radiologia come una radiografia diretta dell'addome senza m.d.c. (mezzo di contrasto), può essere di utilità nell'escludere una dilatazione del colon e/o una perforazione intestinale, ma la TAC con mezzo di contrasto è sicuramente l’esame più appropriato per evidenziare ascessi e/o fistole.
  • Il dosaggio degli anticorpi ASCA (antiSaccharomyces cerevisiae antibody), che sono associabili a colite ulcerosa nel 79-88% dei casi.

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Rischi Rischi

La colite ulcerosa è una malattia cronica ad andamento intermittente, con possibile complicanze che possiamo classificare sia per sede che per intervallo temporale.

  • Poiché l'organo bersaglio è il tratto del grosso intestino, il sanguinamento è la complicanza più nota. Tutti i processi infiammatori che coinvolgono la mucosa del grosso intestino possono dare anche diarrea e disturbi quali: febbre, aumento del battito del cuore (tachicardia), perdita di forze e di appetito, tutto l'organismo paga le conseguenze di questo danno.
  • L'incidenza dei tumori colorettali è aumentata, quando è interessato l'intero colon e se la malattia dura da più di 10 anni, questo a prescindere dall'attività della colite ulcerosa . Dopo questo periodo parliamo di rischio aumentato dello 0,5-1% ogni anno. 

La colite ulcerosa può riacutizzarsi o non essere sensibile al trattamento farmacologico, questi due eventi possono portare ad una forma di:

  • Colite ulcerosa acuta fulminante; l’elemento fondamentale è l’ulcera, ovvero un’erosione dei tessuti a tutto spessore che non tende a cicatrizzarsi, bensì ad allargarsi attraverso la parete del colon causando un ileo (paralisi intestinale) e una peritonite.
  • Megacolon tossico. In quest'ultima condizione, si verifica una progressiva ed irreversibile distensione del colon che conduce all'inevitabile perforazione dell'organo stesso; la gravità del quadro è dimostrata anche dalle statistiche che numeri alla mano ci indica una mortalità mantenuta al di sotto del 4% se prontamente trattata, ma che può superare il 40% se si accompagna anche una perforazione .

Poiché la colite ulcerosa è una malattia progressiva, progressivamente il danno può estendersi e interessare anche altri distretti: parliamo di: artrite periferica, spondilite anchilosante, sacroileite, uveite anteriore, eritema nodoso, pioderma gangrenoso, episclerite e, nei bambini, un grave ritardo della crescita e dello sviluppo. 

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Veniamo al punto più importante che spesso ingenera confusione. La colite ulcerosa è una malattia cronica e quindi obbliga a una sorveglianza endoscopica, soprattutto durante i periodi di remissione, questo perché come abbiamo visto, vi è un aumento del rischio di insorgenza di tumore al colon; pertanto ogni centro consiglierà questo esame soprattutto per i pazienti in cui la durata della malattia sia almeno di 8-10 anni e il tratto interessato sia al di sopra della giunzione rettosigmoidea.

Le biopsie eseguite normalmente sono effettuate in tutto il colon e richiedono spesso un’attenta valutazione motivo per cui negli anni si sono sviluppati centri dedicati con un patologo esperto. Il trattamento è principalmente medico e le diverse scelte dipendono spesso dalla fase della malattia e dalla sua intensità.

Indipendentemente dalla scelta del farmaco dobbiamo ricordare che gli obiettivi sono due: ridurre i sintomi e di indurre la remissione; secondariamente mantenere la remissione a lungo termine. I farmaci che abbiamo a disposizione oggigiorno sono molti e possono essere utilizzati da soli o in combinazione e con diverse modalità di somministrazione a seconda del grado di severità della malattia e della sua localizzazione. Idealmente possiamo dire che quando l’interessamento è distale con attività lieve o moderata, si può controllare la malattia con l’utilizzo per via topica ovvero per via rettale (in particolar modo la classe degli aminosalicilati).

Quando il quadro è di grado severo, alla via topica si aggiunge ovviamente una terapia per via orale. Poiché una delle classi di farmaci è quella dei corticosteroidi, può comparire dipendenza o resistenza, fortunatamente in questi casi si ovvia si aggiungendo un’altra classe di farmaci: gli immunosoppressori. Se il coinvolgimento della malattia è maggiore, ovviamente si inizia con una terapia orale, ed eventualmente una terapia topica, l’eventuale modifica della terapia, è in funzione della mancata risposta o per dipendenza o resistenza ai cortisonici. Quei pazienti che non hanno raggiunto un'adeguata risposta clinica con questi farmaci possono essere avviati ad un trattamento con farmaci biologici. Si tratta in senso generale di tutti quei farmaci ottenuti con le biotecnologie e studiati per agire soltanto su una singola struttura, aumentando l'efficacia della terapia e riducendo, nel frattempo, gli effetti indesiderati.

Nonostante i numerosi studi che dimostrano l’indubbia efficacia dei corticosteroidi, aminosalicilati, immunosoppressori e biologici, alcuni aspetti della terapia con questi farmaci restano ancora oscuri e spesso le terapie sono inadeguate.

In questi casi si rende necessaria una valutazione con il chirurgo. Il trattamento è sempre limitato e comunque riservato a due sole situazioni: i pazienti con complicanze e i pazienti refrattari alla terapia medica.

Contrariamente alle altre forme di IBD la colite ulcerosa risponde bene al trattamento chirurgico. Ecco perché la chirurgia è un’opzione terapeutica a tutti gli effetti, in quanto non solo cura i sintomi, ma guarisce la malattia.

L’intervento chirurgico però rappresenta un gesto delicato e anche in questo caso bisogna fare alcune considerazioni: può essere eseguito in elezione, cioè programmato o eseguito in urgenza. L’intervento in elezione può essere proposto nei casi in cui l’evoluzione della malattia anche se cronica sia comunque invalidante, oppure se il ripetersi degli episodi acuti riduca la qualità di vita del paziente (non dobbiamo dimenticare che anche il trattamento corticosteroideo prolungato non è scevro da complicanze); la procedura chirurgica è consigliato nella colite ulcerosa con manifestazioni extra-intestinali, in questi casi l’asportazione del sito anatomico interessato dalla malattia, produce effetti positivi generalizzati a tutto l’organismo.

La tecnica chirurgica che si è consolidata negli anni e comunemente accettata, è particolarmente demolitiva e dalle conseguenze potenzialmente gravi, sia come rischi post operatori che come menomazione psico-fisica; ecco perché l’intervento chirurgico deve essere eseguito solo da mani esperte e va riservato ai chirurghi che hanno completato un training specifico in chirurgia colo-rettale.

Parliamo della cosiddetta procto-colectomia restaurativa che consta di due tempi chirurgici:

  • una fase demolitiva, ovvero l’asportazione completa di tutto il grosso intestino: colon e retto;
  • una fase ricostruttiva, con ricostruzione della continuità del tratto intestinale attraverso un’anastomosi ileo-anale cioè una cucitura diretta fra l’ileo (il pezzo a monte) e l’ano (il pezzo a valle).

Questa seconda fase è la più delicata di tutto l’intervento e quella che determina la vera riuscita funzionale soprattutto per il futuro; è realizzata mediante il confezionamento di un serbatoio (una specie di tasca che funzionerà come il retto che è stato sacrificato), viene comunemente denominata pouch e dovrebbe evitare il fastidioso problema della diarrea nel post-operatorio.

La complicanza di tutti gli interventi eseguiti sull’intestino, indipendentemente dalla loro patologia, è la fistola, ovvero la mancata cicatrizzazione del tessuto dove viene eseguita la cucitura (deiscenza anastomotica), questo comporta il rischio di una peritonite che soprattutto nei pazienti affetti da colite ulcerosa è particolarmente pericoloso.

Per evitare il rischio di complicanze da fistola, si può ricorrere ad uno stratagemma, deviando le feci in un sacchetto esterno temporaneo (confezionamento di ileostomia) per i primi mesi dopo l’intervento. Mettendo a riposo il tratto operato, si riducono i rischi di complicanze. Dopo un controllo endoscopico (anoscopia), che permetterà di confermare l’avvenuta cicatrizzazione della zona cucita, sarà possibile effettuare un secondo intervento in anestesia generale, ma dalla durata ridotta e senza necessità di riaprire la cavità addominale: si tratta della chiusura di ileostomia e la conseguente ripresa del normale transito delle feci.

Abbiamo già detto che la colite ulcerosa può presentarsi in fasi acute: le forme riacutizzate non sensibili a trattamento medico, le forme acute fulminante e il megacolon tossico, condizione estrema a rischio di perforazione. Anche in questi casi il trattamento principe è medico, in assenza però di un miglioramento entro 72 ore è preferibile procedere ad intervento d’urgenza per il rischio di morte del paziente. Nei rari casi in cui si debba ricorrere a un intervento chirurgico in urgenza, poiché i rischi di complicanze post-operatorie sono comunque molto alti, si preferisce eseguire un intervento in due tempi.

L’intervento principale da considerare salvavita, durante il quale si esegue soltanto la colectomia totale (solo il colon senza il retto) con ileostomia definitiva. Il moncone residuo: il retto resterà a riposo per favorire l’attenuazione del quadro acuto e la risoluzione dell’infiammazione locale; così facendo sarà possibile nel secondo intervento avere della “stoffa” migliore, su cui eseguire la cucitura ileo-anale in un terreno più resistente.

Dopo la stabilizzazione delle condizioni generali del paziente e la risoluzione del quadro infiammatorio acuto, si può procedere all’intervento di ricostruzione che prevede la demolizione del retto residuo del precedente intervento.

Da tutto questo si evince come la colite ulcerosa sia una malattia difficile e di lunga cura e come la frustrazione per il mancato risultato sia presente nel medico come nel paziente. Per usare un celebre aforisma di Jules Romains: “Capite bene che la gente che paga otto franchi per una consultazione non ama molto che si prescriva loro un rimedio da pochi soldi. E anche il più idiota non ha bisogno del medico per bere una camomilla”. 1923, Knock o il trionfo della medicina.

Dr. Alberto Vannelli
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