Cistocele

Il prolasso degli organi pelvici (POP) è una condizione comune, che, nel caso del cistocele (prolasso del compartimento anteriore), si manifesta con una sensazione di ingombro vaginale, più evidente e marcata in posizione eretta, oppure sotto sforzo o quando si svolge attività fisica. Solitamente, si riduce in posizione sdraiata e a riposo.

La diagnosi è, quindi, ottenibile con il semplice esame clinico.

Cause

Fattori di rischio ben consolidati per il cistocele, sono l'età (il picco di incidenza viene raggiunto nella settima decade di vita), e l'obesità. Il parto è associato ad un aumentato rischio di POP nella vita, e gli studi attuali indicano che anche la parità contribuisce. Da osservare che, circa il 40% delle donne con incontinenza urinaria da sforzo, hanno un cistocele rilevabile.

I difetti del supporto pelvico sono simili alle ernie, in quanto presentano interruzioni nella continuità del loro tessuto connettivo di supporto. Il Prolasso pelvico interessa fino al 50% delle donne che hanno partorito, anche se solo una minoranza di esse richiede una valutazione per la propria condizione (1), e, tra il 6 e il 20% delle donne, eseguono una correzione chirurgica del prolasso degli organi pelvici prima della età di 80 anni (1, 2).

All'esame obiettivo, il prolasso del compartimento anteriore, cistocele, è la sede più frequente e viene rilevato il 50% più spesso dei difetti del compartimento posteriore e tre volte più comunemente del prolasso della volta vaginale (3, 4). 

Dopo l'isterectomia, tra il 6 e il 12% delle donne può sviluppare il prolasso della volta vaginale (5,6) e, in due terzi di questi casi, è presente un prolasso multi-compartimentale (7). Riguardo alla sua evoluzione, in un periodo di tre anni, l'11% delle donne di età superiore ai 65 anni mostra una progressione del prolasso superiore a 2 cm, mentre solo il 2,7% ha una regressione della stessa entità (8). I gradi asintomatici I e I di prolasso sono considerati normali nella donna adulta.

Sintomi

La sensazione più comune è quella di "ingombro" vaginale, particolarmente stando in piedi.

Possono verificarsi due tipi di difetti del compartimento anteriore:

• il cistocele mediano risulta dallo stiramento o dalla diastasi della fascia pubo-cervicale, con conseguente protrusione delle strutture del compartimento anteriore attraverso questo difetto. Questa protrusione determina il classico aspetto di una perdita delle rughe o pieghe vaginali della parete vaginale anteriore. Il distacco della fascia pubo-cervicale e dei legamenti pubo-uretrali dall’arco tendineo della fascia pelvica determina un cistocele laterale e può coinvolgere anche l'uretra. Ciò si traduce solitamente nella conservazione delle pieghe (rughe) della parete vaginale e in un prolasso “rotazionale” della parete anteriore;
• il prolasso della volta vaginale può verificarsi dopo l'isterectomia, se il supporto della volta non viene ricostituita sospendendola ai legamenti uterosacrali. L'incidenza del prolasso della volta vaginale, dopo l'isterectomia, è stata rilevata, in quasi il 20%, e può contribuire al prolasso in altri compartimenti. Il compartimento vaginale posteriore è composto dal peritoneo del cul-de-sac, del retto e del perineo. Deficit strutturali della fascia rettovaginale o lacerazioni settoriali possono causare prolasso del retto e, talvolta, del piccolo intestino nella parete vaginale.

Diagnosi

Il prolasso del pavimento pelvico viene spesso diagnosticato clinicamente attraverso l’esame fisico e l’anamnesi. L'imaging gioca un ruolo limitato, nella valutazione dei casi lievi di prolasso pelvico che coinvolgono un singolo compartimento e organo pelvico.

Tuttavia, l’ecografia translabiale e la risonanza magnetica pelvica dinamica (defeco RMN) rappresentano strumenti preziosi nella diagnosi del prolasso pelvico, in casi complessi, che coinvolgono più compartimenti e più organi pelvici. Inoltre, la risonanza magnetica pelvica permette una migliore pianificazione preoperatoria per casi complessi.

L’ecografia translabiale è una metodica relativamente economica per valutare il prolasso pelvico ed è ampiamente disponibile. Non produce, inoltre, radiazioni ionizzanti e consente una valutazione dinamica del pavimento pelvico. La qualità diagnostica dell’esame ecografico dipende dalla esperienza dell’ecografista e dalla sua familiarità con l’esame. Il test richiede anche una preparazione intestinale prima dell'inizio dell'esame, a causa del contenuto fecale nel retto, che compromette l'accuratezza diagnostica.

Nonostante i limiti dell’esame, l’ecografia translabiale è un metodo ampiamente disponibile, sicuro ed economico, per valutare il prolasso pelvico.

Rischi

Il Prolasso degli organi pelvici è una patologia benigna e, pertanto, non esistono rischi di malattie gravi o incurabili.

Come rischi, o comunque conseguenze, rientrano le alterazioni della qualità di vita e, specialmente, di relazione. I soggetti affetti da prolasso vescicale, o uterino, frequentemente rinunciano ad:

• una vita sociale;
• diminuiscono al minimo i viaggi;
• riducono gli spostamenti dal proprio domicilio.

Il prolasso vescicale, infine, può generare ristagno urinario e, conseguentemente, possibili infezioni urinarie croniche.

Cure e Trattamenti

Nei casi in cui esiste una indicazione per la correzione chirurgica, ossia il prolasso di III o IV grado, la scelta dell’intervento è la colposacropessi sacrale per via laparoscopica o robotica nel prolasso della volta vaginale, o la sospensione al legamento sacro-spinoso, oppure la colporrafia anteriore, che viene eseguita con tessuto nativo, poiché l’impiego di reti (mesh), che, negli anni passati, è stata una pratica diffusa, ha comportato una percentuale non trascurabile di complicanze post-operatorie. È quindi sconsigliata.

Le donne con prolasso degli organi pelvici spesso riferiscono sintomi concomitanti, come incontinenza urinaria, oppure urgenza e/o frequenza urinaria, o altre disfunzioni della minzione (4,6). Nel valutare la paziente con cistocele o prolasso del pavimento pelvico, occorre quindi esaminare l’intero spettro dei sintomi del pavimento pelvico e valutare come questi sintomi influenzano la qualità della vita. La percentuale complessiva di re-intervento, se si includono i re-interventi per prolasso recidivo degli organi pelvici e per complicanze, è più alto negli interventi con impiego di rete transvaginale, quasi il 10% (9). 

Le donne con incontinenza urinaria da sforzo (IUS) occulta sono a rischio di sviluppare IUS dopo la riparazione del POP in circa il 15% dei casi (10). 

Da un lato, la chirurgia del POP può portare a incontinenza urinaria di nuova insorgenza (de novo); dall'altro, l'IUS preoperatoria potrebbe essere trattata con riparazioni del prolasso senza un'ulteriore procedura di continenza (11). Se le donne con IUS occulta debbano ricevere un'ulteriore procedura di continenza, quando si ripara il prolasso, e quale operazione di prolasso sarebbe più adatta per prevenire la SUI post-operatoria sintomatica, è una questione controversa.

La fisioterapia dei muscoli del pavimento pelvico (PFMT) è spesso raccomandata per le donne sottoposte a intervento chirurgico per prolasso degli organi pelvici. Esiste, tuttavia, una scarsa evidenza in letteratura a sostegno del suo uso di routine.

Bibliografia

• Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstetrics and gynecology. 1997;89(4):501-6. (1)
• Smith FJ, Holman CD, Moorin RE, Tsokos N. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1096-100. (2)
• Handa VL GE, Hendrix S, et al. . Progression and remission of pelvic organ prolapse: a longitudinal study of menopausal women. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(1):27-32. (3)
• Hendrix S CA, Nygaard I, Aragaki A, Barnabei V, McTierman A. Pelvic organ prolapse in the Women’s Health Initiative: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol 2002;186:1160-6. (4)
• Aigmueller T DA, Hinterholzer S, Geiss I, Riss P. . An estimation of the frequency of surgery for posthysterectomy vault prolapsed. Int Urogynecol J. 2010;21:299-302. (5)
• Marchionni M BG, Checcucci V, et al..1999;44:679-684. True incidence of vaginal vault prolapse. Thirteen years experience. J Reprod Med. 1999;44:697-84. (6)
• Morley GW, DeLancey JO. Sacrospinous ligament fixation for eversion of the vagina. American journal of obstetrics and gynecology. 1988;158(4):872-81. (7)
• Bradley CS, Nygaard IE, Brown MB, Gutman RE, Kenton KS, Whitehead WE, et al. Bowel symptoms in women 1 year after sacrocolpopexy. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):642 e1-8. (8)
• Diwadkar GB, Barber MD, Feiner B, Maher C, Jelovsek JE. Complication and reoperation rates after apical vaginal prolapse surgical repair: a systematic review. Obstetrics and gynecology. 2009;113(2 Pt 1):367-73. (9)
• Maher C, Feiner B, Baessler K, Adams EJ, Hagen S, Glazener CM. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(4):CD004014. (10)
• Colombo M, Vitobello D, Proietti F, Milani R. Randomised comparison of Burch colposuspension versus anterior colporrhaphy in women with stress urinary incontinence and anterior vaginal wall prolapse. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2000;107(4):544-51. (11)
• Campbell-Walsh Urology eleventh edition, Elsevier, 2016, pag 1939-1986. (12)
Leggi altro...