Cistocele

Dr. Angelo Stuto

A cura del Dr. Angelo Stuto

Chirurgo Proctologo

Cos'è Cos'è

Il cistocele è il prolasso della vescica attraverso il proprio iato o il bulging (detto Colpocele anteriore) verso la parete vaginale anteriore. Il rettocele invece si estrinseca come una protrusione della parete anteriore del retto a livello della parete posteriore della vagina. Tutte queste condizioni possono verificarsi contemporaneamente nel cosiddetto prolasso complesso o tricompartimentale (i tre compartimenti anteriore, medio e posteriore), oppure sono presenti singolarmente.

Il prolasso tricompartimentale o prolasso degli organi pelvici è una condizione che si verifica anatomicamente in circa il 50% delle donne che hanno partorito, ma solo il 3-6% presenta sintomi associati. Naturalmente anche l’isterectomia rappresenta un fattore predisponente, come la menopausa che determina un indebolimento delle strutture muscolari legamentose. Il prolasso può essere presente inoltre quando sono presenti elementi che aumentano la pressione a livello endoaddominale come l’obesità, la tosse cronica e la stipsi. Altra situazione non infrequente deriva da una lassità congenita delle strutture legamentose.

Il prolasso dell’utero può essere di vari gradi a seconda dell’entità dell’abbassamento, fino ai gradi massimi quando il collo raggiunge la rima vulvare e in alcuni casi estremi la supera con comparsa di lesioni da decubito (prolasso di IV Grado).

Non sempre però all'alterazione anatomica corrisponde un sintomo, alcuni quadri possono essere assolutamente silenti. A noi piace comunque ricordare che aldilà dei sintomi specifici, il disturbo principale da considerare è l’alterazione della qualità della vita delle pazienti.

Cause Cause

Questa condizione si verifica per il progressivo indebolimento delle strutture legamentose che mantengono non solo gli organi in sede nello scavo pelvico, ma anche i reciproci rapporti tra essi. In particolare utero e vagina rappresentano il sostegno dell'architettura viscerale a livello della pelvi, contribuendo al mantenimento della posizione corretta sia del retto sia della vescica.

Per dare alcuni riferimenti anatomici (l’anatomia muscolo-tendinea della pelvi è piuttosto complicata), ricordiamo che sono coinvolte strutture come come il legamento laterale di Mackenrodt (che si inserisce sull’istmo dell’utero e sulle pareti laterali della pelvi), il legamento utero sacrale, il muscolo elevatore dell’ano, assieme ad altre strutture del pavimento pelvico e del perineo.

Sintomi Sintomi

La sintomatologia può variare molto da paziente a paziente, a seconda che i disturbi coinvolgano maggiormente il compartimento anteriore (Vescica), il medio (Utero-Vagina) o il posteriore (Ano-Retto). Possono essere presenti disturbi urinari, in particolare è frequente l’incontinenza da stress, l’urgenza minzionale, la disuria, le infezioni urinarie frequenti; disturbi nella defecazione, con quadri che possono spaziare dalla stipsi cronica a una vera e propria sindrome da ostruita defecazione, caratterizzata da senso di defecazione incompleta, defecazione frazionata, senso di “tappo” ano-rettale con necessità, a volte, da parte della paziente di eseguire uno svuotamento manuale per favorire la defecazione.

Più rari sono invece i disturbi della sfera sessuale, con dispareunia (dolore e difficoltà al coito), senso di peso a livello vaginale o perineale. Tutto converge poi in una significativa diminuzione della qualità della vita riferita dalle pazienti.

Diagnosi Diagnosi

Dal punto di vista diagnostico resta un momento fondamentale il colloquio anamnestico, soprattutto per la valutazione dell’entità della sintomatologia e di quanto essa va ad influire sulla qualità di vita. L’esame obiettivo condotto in centri dedicati, permette già di valutare a livello perineale la discesa degli organi, la presenza di un prolasso rettale evidente o di un cistocele, con l’aiuto della esplorazione rettale e della visita ginecologica.

A livello strumentale il cardine è ormai diventato la Defeco-RMN, un esame che permette di valutare non solo la morfologia degli organi in condizioni di riposo, ma anche i reciproci rapporti e le variazioni durante atti come la defecazione o la minzione. A volte solo in fase dinamica in effetti si può mettere in evidenza il prolasso degli organi pelvici o le alterazioni dei loro reciproci rapporti. Inoltre questo esame può mettere in evidenza sia le singole alterazioni anatomiche (rettocele, intussuscezione retto-rettale, cistocele, colpocele, enterocele), sia quadri di incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico che possono indirizzare più verso una riabilitazione del pavimento pelvico piuttosto che ad un intervento chirurgico. Tale esame fondamentale viene a volte associato ad Ecografia endoanale e manometria ano-rettale.

Esami urodinamici come l’uroflussimetria, si riservano ai casi in cui i disturbi minzionali costituiscono il maggior corredo sintomatologico.

Rischi Rischi

Il Prolasso degli organi pelvici è patologia assolutamente benigna. Non esistono rapporti tra questa condizione e le patologie neoplastiche degli organi pelvici. Per tale ragione non esistono rischi di malattie gravi o incurabili.

Gravi possono essere le alterazioni della qualità di vita e, soprattutto, di relazione. Spesso le persone affette dal prolasso vescicale o uterino rinunciano ad una vita sociale o riducono al minimo i viaggi e gli spostamenti dal domicilio.

Il prolasso vescicale può essere causa di ristagno urinario e di conseguenza ad infezioni urinarie croniche.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

L’intervento chirurgico di POPS è una opzione che può essere scelta in prima istanza quando sia i disturbi sono caratteristici sia le basi anatomiche alla base sono evidenti tramite gli esami strumentali, oppure può essere una scelta dopo il fallimento della terapia medica o riabilitativa volta a migliorare la sintomatologia (lassativi, riabilitazione del pavimento pelvico…).

L’intervento viene eseguito in laparoscopia, con tre microincisioni per l’introduzione dei trocar operativi e dell’ottica per la visione. L’anestesia è generale. Viene liberata la parete anteriore della vagina dalla riflessione peritoneale e si fissa una apposita rete a V preformata. Tale rete è solitamente di materiale biocompatibile. La rete ha due bracci che vengono fatti passare in un percorso preperitoneale fino ad essere fissati alla fascia della muscolatura addominale, prossimi alla spina iliaca anteriore superiore (parete laterale dell’addome). Il grado di tensione della rete e dunque di sospensione della rete è modellato su ogni singolo paziente. La vagina venendo trazionata verso l’alto dal meccanismo di sospensione, riporta in sede tutti gli organi che mantengono rapporti con la stessa, cioè la vescica anteriormente, l’utero se presente, e in misura minore anche il retto posteriormente.

In caso di rettocele e di intussuscezione retto-anale può essere associato anche un intervento Rettopessi Ventrale o di STARR (Stapled Transanal Rectal Resection), soprattutto nei quadri di sindrome da ostruita defezione.

L’intervento dura 60 minuti e la durata della ospedalizzazione è di 1-2 giorni. Le accortezze maggiori nel periodo postoperatorio consistono soprattutto nell’evitare gli sforzi fisici e in particolare la contrazione della muscolatura addominale. Dopo la dimissione è raro accusare disturbi se non una certa dolorabilità nel punto di fissaggio delle reti, gestibile con l’assunzione di blandi antidolorifici, ritenzione urinaria ed urgenza defecatoria, che spesso si risolvono spontaneamente in breve tempo.


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