Cardiopatia ischemica

Cos'è

Con il termine di cardiopatia ischemica si comprende una serie di patologie tutte accomunate da una ridotta perfusione ed ossigenazione del muscolo cardiaco. Il rifornimento di ossigeno al cuore è assicurato da una fitta rete di vasi che nel loro insieme costituiscono il circolo coronarico e dipendono da vari fattori:

• Fattori che regolano il circolo coronarico: anatomici, metabolici, meccanici, neurogeni. 
• Fattori anatomici: i vasi coronarici si dividono in vasi di conduttanza (grossi rami epicardici) e vasi di resistenza (arteriole). Le resistenze coronariche sono regolate dall'azione compressiva del muscolo, fattori di natura neurogena, miogena e metabolica.
• Fattori metabolici: in risposta ad una aumentata richiesta metabolica del miocardio si determina idrolisi di ATP e liberazione di adenosina. L'adenosina induce vasodilatazione, specie a carico dei vasi di resistenza, con conseguente aumento del flusso coronarico proporzionale all'aumento delle richieste metaboliche.
• Fattori meccanici: essendo il flusso coronarico di tipo diastolico, in quanto durante la sistole i vasi intramurali sono occlusi dalla contrazione ventricolare, si comprende come una tachicardia, accorciando la diastole, predispone allo sviluppo di una ischemia.
• Fattori neurogeni: le coronarie sono governate dal S.N.A. Una stimolazione mediata dai recettori beta determina aumento della frequenza e della contrattilità. Un equilibrio tra fabbisogno di ossigeno del muscolo cardiaco ed il flusso di sangue caratterizza l'attività cardiaca.

Bisogna considerare che il cuore presenta:

1. un'estesa densità capillare;
2. un elevato flusso ematico (60-80ml/min ogni 100 gr di tessuto);
3. un elevato consumo di ossigeno (7-9 ml/min x 100 gr di tessuto);
4. un'elevata estrazione di ossigeno.

È da tener presente, inoltre, che il cuore ha una ridotta capacità di sfruttamento energetico in condizioni di anaerobiosi. Pertanto un incremento delle richieste energetiche può essere soddisfatto solo da un incremento del flusso coronarico. Flusso coronarico che può aumentare fino a 5 volte l'apporto di sangue al cuore potendo raggiungere il valore di 1 litro/min durante lo sforzo massimale. Fondamentalmente due sono le condizioni che vengono a configurare una discrepanza tra consumo ed apporto di ossigeno che è alla base della cardiopatia ischemica: 

1. aumentata richiesta di ossigeno
2. ridotto apporto.

Tale discrepanza può essere transitoria o permanente e le coseguenze dipendono da vari fattori:

• estensione dell'area cardiaca sofferente;
• durata del deficit dell'ossigenazione;
• condizioni del circolo coronarico capace di garantire un flusso vicariante.

Cause

L'aterosclerosi coronarica è la causa più frequente della cardiopatia ischemica. L'aterosclerosi è una malattia ad impronta infiammatoria-fibrotica della parete interna arteriosa. Tale processo degenerativo comporta un accumulo di grassi (colesterolo), detriti cellulari ed altre sostanze a livello della parete interna di arterie di medio e grosso calibro. Tale deposizione configura la placca ateromasica.

Tale placca si rende responsabile innanzitutto di una ridotta elasticità vasale, provoca vari gradi di ostruzione al flusso in relazione alle sue dimensioni ed infine, ulcerandosi, può liberare parte del materiale fibrotico, tipo collagene e trombina, dando origine ai trombi che possono occludere vasi di calibro più piccolo. Numerosi studi epidemiologici degli ultimi anni hanno consentito di individuare alcune variabili individuali che contribuiscono ad un maggior rischio di malattia aterosclerotica. Sono i cosidetti fattori di rischio coronarico. Si distinguono fattori di rischio modificabili e non modificabili:

• Fattori modificabili: dislipidemia, fumo, eccesso ponderale, diabete, ipertensione-sedentarietà.
• Fattori non modificabili: familiarità-età- sesso.
• Fattori emergenti: iperomocisteinemia, deficit estrogeni, iperfobrinogenemia, alti valori fattore VII, elevati valori di proteina C, microalbuminuria.

Altra causa di cardiopatia ischemica è una condizione, relativamente poco frequente, che comporta una contrazione improvvisa e temporanea (spasmo) della parete arteriosa con relativa riduzione-ostruzione del flusso di sangue.

Sintomi

L'ischemia è alla base di importanti alterazioni del miocardio che configurano la cosidetta cascata ischemica che coinvolge, in ordine temporale, l'attività metabolica, la meccanica ed, infine, quella elettrica:

• Alterazioni transitorie: se l'ischemia è di breve durata; se si prolunga oltre i 20-30 min. le alterazioni sono irreversibili.
• Alterazioni metaboliche: di base il cuore ha un metabolismo aerobico e catabolizza gli acidi grassi e principale substrato è il glucosio. In presenza di ischemia si verifica una glicolisi anaerobica ed il glucosio viene metabolizzato ad acido lattico. Ciò comporta una riduzione dei fosfati ad alta energia, conseguente compromissione degli scambi ionici con aumento del sodio intracellulare e riduzione del potassio.
• Alterazioni meccaniche: riguardano sia la sistole che la diastole. Non solo la funzione contrattile risulta depressa ma anche il rilasciamento ventricolare, come dimostra il rallentamento della riduzione della pressione ventricolare durante la fase iniziale della diastole.
• Alterazioni elettriche: sono dovute alla malfunzione delle pompe ioniche in sofferenza ischemica con conseguenti anomalie della depolarizzazione e ripolarizzazione che si riflettono sull'ECG. Ultimo evento della cascata ischemica è il dolore. I meccanismi neurofisiologici che sono alla base della comparsa del dolore non sono ancora completamente chiari. Certamente diversi fattori contribuiscono a stimolare le fibre dolorifiche del miocardio. Particolare importanza si attribuisce alla liberazione di adenosina, la quale, oltre che regolare il flusso coronarico mediante la stimolazione dei recettori A2 delle cellule muscolari lisce arteriolari, è anche una potente sostanza algogena, inoltre, nella genesi del dolore, potrebbero essere implicati altri stimoli quali: ioni potassio, la bradichinina, nonchè stimoli meccanici come l'edema e l'aumento della pressione interstiziale che il processo ischemico determina.
• Manifestazioni cliniche acute: angina instabile, infarto miocardico acuto (Q e non Q) .
• Manifestazioni cliniche croniche: angina stabile, angina variante di Prinzmetal, cardiopatia ischemica silente.
• Angina instabile: responsabile del 50% dei ricoveri, evoluzione in infarto nel 10% dei casi, mortalità a breve del 2%, mortalità ad un anno tra il 15 ed il 20%. Si caratterizza per il dolore tipico a crisi sia a riposo che con minimi sforzi e comunque non prevedibile. Il tutto è da ricondurre alla presenza di una placca ulcerata con sovrapposizione di fenomeni trombotici (stenosi coronarica dinamica).
• Infarto miocardico: consegue ad un ischemia acuta, grave e prolungata tale da determinare un danno irreversibile (necrosi) del tessuto miocardico: in mancanza di un adeguato circolo collaterale la necrosi coinvolgerà il miocardio a tutto spessore (infarto transmurale o infarto Q). Se, invece, si verifica una occlusione inferiore alle 3 ore o in presenza di una stenosi sub-occlusiva con valido circolo collaterale la necrosi non interessa tutto lo spessore, ma resta limitata agli strati sub-endocardici (infarto intramurale, infarto non Q ). La sintomatologia si identifica in un dolore simil anginoso più prolungato, più intenso, irrequietezza, sensazione di morte imminente, sudorazione algida profusa, astenia, nausea, vomito.
• Angina stabile: caratterizzata da comparsa di episodi anginosi con eguale frequenza ed intensità; generalmente associati a sforzo fisico, freddo, stress, difficile digestione. La Canadian Cardiovascular Society la classifica in 4 classi: I° classe l'attività fisica abituale non determina angina; II° classe limitazione dell'attività fisica abituale; III° classe limitazione marcata dell'attività fisica abituale; classe IV° incapacità ad eseguire qualsiasi attività fisica senza dolore. Ne è responsabile una stenosi coronarica fissa con riduzione del lume >75%.
• Angina di Prinzmetal: caratterizzata da dolore anginoso, insorgente a riposo con alterazioni ecgrafiche con caratteristico sopraslivellamento del tratto S-T. Resposabile uno spasmo coronarico che si sovrappone ad una lesione più o meno critica. Lo spasmo è prodotto da svariati fattori: di disfunzione del rilascio parietale dell'ossido nitrico, bassi livelli di Mg intracellulare, distonia vagale, fumo, iperventilazione.
• Cardiopatia ischemica silente: si distingue per la presenza di alterazioni ecografiche proprie dell'ischemia senza nessun riscontro clinico di dolore riferito dal paziente. Le alterazioni ecografiche possono insorgere dopo sforzo, a soglia variabile, in pazienti con pregresso infarto, pazienti sottoposti a rivascolarizzazione o a trapianto. Prognosticamente si associa ad eventi cardiaci sfavorevoli.

Diagnosi

La diagnostica della cardiopatia ischemica si avvale di svariati esami strumentali e di indagini di laboratorio:

• E.C.G.: sia nella versione standard che in quella dinamica sec. Holter (monitoraggio dell'attività elettrica cardiaca prolungato per 24ore) consente di individuare alterazioni suggestive per ischemia cardiaca. La versione Holter è indicata nei casi in cui non è presente una chiara rispondenza tra i sintomi riferiti dal paziente e le risultanze di un E.C.G. standard e, soprattutto, per una registrazione pronta ed opportuna in casi di una riferita sospetta sintomatologia.
• Test da sforzo: registrazione di un E.C.G. in corso di un esercizio fisico che consiste nel cammino su un tapis roulant o nel pedalare su una cyclette. Vengono seguiti protocolli predefiniti circa l'intensità dello sforzo richiesto e tempi di registrazione (es. 30 watt ogni 3'). L'esame tende a valutare, grazie al calcolo del doppio prodotto (Fc x P.A. sistolica), il consumo miocardico di ossigeno e, quindi, la riserva coronarica. L'esame si interrompe se dovessero presentarsi sintomi riferiti dal paziente, in presenza di alterazioni ECGrafiche o elevati livelli pressori, oppure, in assenza di sintomi o di segni strumentali indicativi di ischemia, una volta raggiunta la capacità funzionale massima per quel paziente Unica controindicazione al test da sforzo è l'angina instabile che si avvale, per la diagnostica degli esami E.C.G. e di esami di laboratorio. 
• Scintigrafia miocardica: valuta la presenza di una ischemia in quei casi in cui il solo E.C.G. non è validamente interpretabile. Viene somministrato e.v. un tracciante radioattivo di spiccato cardiotropismo e la sua distribuzione nel muscolo cardiaco viene rilevata da una speciale apparecchiatura (gammacamera). In condizioni di ischemia la distribuzione del tracciante non sarà uniforme venendosi a creare una regione priva del segnale relativo alla sua presenza. Pertanto tale indagine consente, non solo, di diagnosticare una ischemia, ma fornisce una utile informazione circa la sede e l'estensione dell'ischemia stessa. Questo esame trova applicazione anche nella modalità di ischemia indotta o con un farmaco adatto o con un esercizio fisico vero e proprio. 
• Ecocardiografia: è una diagnostica per immagini per la definizione della morfologia , dei volumi e delle dimensioni delle camere cardiache, nonchè della dinamica delle pareti e degli apparati valvolari. Le immagini possono raccogliersi anche durante l'esecuzione di uno sforzo (ecostress). In tal caso si ricavano utili informazioni circa la funzionalità in corso di sollecitazione fisica. Parimenti dopo aver indotto farmacologicamente uno stress cardiaco si può procedere ad un analoga valutazione della attività cardiaca definendo, anche, la sede e l'estensione del danno miocardico.
• Coronarografia: grazie all'iniezione di un mezzo di contrasto radiopaco si visualizza e si valuta la pervietà del circolo coronarico.
• T.A.C.: tale metodica per immagini valuta la eventuale presenza di placche aterosclerotiche nei vasi coronarici ottenendo utili informazioni su eventuali restringimenti critici. 
• R.M.N.: tramite la registrazione di un segnale emesso dalle cellule sottoposte ad un intenso campo magnetico si ottengono immagini dettagliate delle strutture cardiache e dei vasi. Si hanno, pertanto, importanti informazioni circa la morfologia e la funzione delle strutture cardiache ed eventuali alterazioni della dinamica di parete secondarie ad un insulto ischemico.
• Marcatori di danno miocardico: CK-MB isoenzima, a prevalente localizzazione miocardica, della creatinfosfochinasi. In caso di I.M.A. si eleva in 2-6h, picco a 18-24h, persiste per 48-72h.
• Troponina: marcatore sensibile e specifico della sofferenza cardiaca, senza tuttavia chiarire se la causa di tale sofferenza è di origine ischemica. Si eleva in 2-6 h, picco dopo 10-24h e permane per 5-15 giorni.
• PCR: elevati e persistenti valori di PCR ( > 1,5 mg/dL) sono predittivi di eventi cardiaci maggiori. 
• Mioglobina: si eleva in 2h, picco a 5h e persiste per 2-3 giorni, LDH: si eleva in 24h con picco a 48h.

Rischi

I rischi della cardiopatia ischemica sono insiti nella cardiopatia ischemica stessa. Per meglio dire il rischio in sè e per sè è proprio quello di incorrere nella cardiopatia ischemica. Possiamo, quindi, identificare i rischi della cardiopatia ischemica nelle complicanze e nella prognosi delle singole manifestazioni cliniche della cardiopatia stessa. Tali complicanze dipendono: 

• dall'importanza del vaso occluso
• durata dell'occlusione
• condiizioni di perfusione del circolo collaterale
• stato metabolico e funzionale del miocardio prima dell'occlusione.

La cardiopatia ischemica è la causa del 35% dei decessi per malattie cardio vascolari.

Considerando singolarmente le varie manifestazioni cliniche della cardiopatia ischemica i dati della letteratura ci forniscono i seguenti risultati:

Angina stabile: incidenza di morte ad un anno pari all'1,5-2% e di infarto miocardico acuto dell'1%. Il rischio è correlato alla classe CCS e NYHA, a sintomi e segni specifici di insufficienza di pompa, ad episodi sincopali, ad alterazioni specifiche dell' E.C.G. di base;

Angina instabile: responsabile del 50% dei ricoveri ospedalieri; mortalità a breve termine del 2%; evoluzione in infarto acuto nel 10%; mortalità ad un anno tra il 15 - 20%.

Infarto miocardico acuto: in U.S.A: 1,5 milioni di IMA all' anno; 1/3 prognosi infausta; al di sotto dei 65 anni l'80% delle morti per patologia coronarica avviene al I°IMA.

Cure e Trattamenti

Il primo passo consiste nella correzione dei fattori di rischio ed in norme comportamentali. D'altra parte non tutti i fattori di rischio si possono modificare in quanto distinguiamo fattori modificabili e non modificabili.

1. Fattori modificabili: dislipidemia, diabete, fumo, eccesso ponderale, ipertensione, sedentarietà.
2. Fattori non modificabili: familiarità, sesso (il sesso maschile ha una maggiore incidenza, ma solo rispetto alle donne non in menopausa, stante l'azione protettiva degli estrogeni in rapporto a questa patologia), età. Di recente sono state evidenziate condizioni, che facilitando l'insorgenza ed il progredire dell' aterosclerosi, ma che hanno evidenze scientifiche decisamente minori, si possono configurare come concause: iperomocisteinemia; microalbuminuria; iperfibirinogenemia; iperviscosità ematica; solo per citarne alcune.

Il trattamento farmacologico riconosce come aspirazione di massima priorità quella di aumentare l'aspettativa di vita, nonchè dominare la sintomatologia dolorosa ( la sua frequenza e la sua gravità ) e, quindi, migliorare la qualità di vita. Quando la cura farmacologica fallisce è necessaria una rivascolarizzazione con angioplastica e impianto di stent o by-pass aorto.coronarico. Quindi in primis norme comportamentali:

• abolizione del fumo;
• controllo della pressione arteriosa: si mira ad ottenere una P.A. non superiore a 140/90 mmHg o 130/85 mmHg se presente scompenso o insufficienza renale; di 130/80 mmHg se presente diabete con norme comportamentali quali: restrizione di sale nella dieta con enfasi di frutta e verdure ed incremento dell'attività fisica. Se ciò non bastasse intervenire farmacologicamente;
• getsione dei lipidi: obiettivo primario è quello di mantenere i valori di LDL colesterolo < 100 mg/dL incrementando l'attività fisica e incoraggiando il consumo alimentare di acidi grassi omega 3;
• attività fisica: 30 min. 3-4 volte a settimana. Ottimale è quella quotidiana.
• diabete: mantenere i livelli di emoglobina glicosilata al di sotto del 7%.

Terapia farmacologica

• Antiaggreganti ASA da 75a 325 mg / die. Le si riconosce effetto antotrombotico per inibizione della ciclossigenasi e della sintesi piastrinica di trombossano A2. Da usare regolarmente in tutti i casi di ischemia cronica con o senza sintomi. 
• Ticlopidina: 250 mg/bid inibisce l'aggregazione piastrinica.
• Clopidogrel: 75 mg / die maggiore effetto antitrombotico; da usare in pazienti che non possono assumere ASA.
• Ipolipemizzanti-Statine: 20- 40- 80-mg /die raccomandati in presenza di un innalzamento di LDL colesterolo.
• Ace inibitori: tale inibizione, spostando l'equilibrio dei meccanismi vascolari, favorisce lvasodilatazione, esplicano, inoltre, azione antiaggregante, piastrinica ed azione anitrombotica. Da utilizzare di routine per la prevenzione secondaria specie nei pazienti diabetici senza insufficienza renale importante.
• Beta bloccanti: determinano riduzione della frequenza cardiaca (con conseguente aumento del tempo di flusso coronarico diastolico), riduzione della P.A. e dello stato di tensione della parete ventricolare, quindi, comportano ridotto consumo miocardico di ossigeno. Inoltre la riduzione dell' incidenza di aritmie ventricolari da stimolazione simpatica, gli effetti favorevoli sul dolore, la possibile riduzione dell'estensione dell'area ischemica e la capacità di prevenire il reinfarto, quando somministrati con i trobolitici, sono i ben documentati benefici nella prevenzione della morte improvvisa dopo IMA. Controindicati in caso di scompenso cardiaco.
• Calcoantagonisti: riducono il flusso transmembrana di ioni calcio, provocano vasodilatazione con conseguente riduzione della P.A. Farmaci di prima scelta nell'angina vasospastica.
• Nitrati-Vasodilatatori: riducono la P.A. ed il precarico, quindi, il consumo di ossigeno e vanno a migliorare il flusso coronarico dilatando grosse arterie epicardiche e rami secondari.

Indicazioni alla Rivascolarizzazione:

Severa limitazione dell'attività fisica a causa della malattia stessa o per gli effetti collaterali dei farmaci: in considerazione di una prognosi migliore con la rivascolarizzazione che con la sola terapia medica.

La scelta del tipo di rivascolarizzazione si basa su:

• grado e classe di angina;
• presenza e gravità dell'ischemia ai test provocativi;
• funzionalità del ventricolo sinistro;
• distribuzione e gravità della/e stenosi (gradazione della gravità della stenosi: 25-50% non significativa: 50-75% subcritica ; 75-90% critica ; > 90% occlusiva):
• angioplastica primaria: riapertura diretta del vaso non preceduta da altri trattamenti;
• angioplastica rescue: succesiva ad un trattamento trombolitico risultato inefficace.

Le linee guida della società europea di cardiologia indicano l'angioplastica primaria come opzione terapeutica di routine quando può essere effettuata nei primi 90' dal primo contatto medico. Se non è possibile una primaria la trombolisi va fatta in tutti i pazienti che non hanno controindicazioni iniziandola entro 2-3 ore dall'esordio della sintomatologia. I punti di forza della trombolisi sono la facile disponibilità e rapidità con cui può essere praticata anche prima del ricovero in ospedale. La terapia trombolitica presenta percentuali di successo relativamente modeste: solo il 35-40% dei casi presenta un completo ripristino del flusso. Motivo di preoccupazione è il rischio di complicanze emorragiche:

L'angioplastica garantisce alte percentuali di successo (> 90 %), minore incidenza di recidive ischemiche, ridotte complicanze emorragiche, miglior decorso clinico a breve e medio termine. Purtroppo è da segnalare una limitazione della sua praticabilità a causa di barriere logistiche ed organizzative considerando che in Italia solo il 30 % delle U.T.I.C. dispone di una emodinamica interventistica.

In casi estremi di coronaropatie molto più gravi si può ricorrere ad una terapia puramente interventistica quale il by-pass aorto-coronarico.