Arteriopatia

L'Arteriopatia Ostruttiva o Arteriopatia Obliterante degli Arti Inferiori (AOAI) è una condizione in cui le arterie periferiche sviluppano un progressivo restringimento del lume vascolare, a causa della formazione di placche aterosclerotiche. Questa condizione è spesso associata al processo di invecchiamento e alla degenerazione delle pareti delle arterie.

Le placche aterosclerotiche sono costituite da depositi di grasso, colesterolo e altre sostanze che si accumulano all'interno della parete arteriosa e, crescendo nel tempo, causano un graduale restringimento del lume arterioso, ostacolando il flusso sanguigno attraverso il vaso interessato.

Cause

I fattori di rischio per lo sviluppo dell’AOAI includono l'età avanzata, il fumo di sigaretta, l'ipertensione arteriosa, il diabete, l'ipercolesterolemia (livelli elevati di colesterolo nel sangue) e una storia familiare di malattie cardiovascolari.

Esistono inoltre patologie autoimmuni (vasculiti di natura reumatica), che provocano un'infiammazione della parete arteriosa, con progressivo restringimento del lume vasale ed impoverimento dell'albero arterioso. Tra queste le più comuni sono:

• Morbo di Buerger;
• Malattia di Takayasu;
• Fibrodisplasia Arteriosa;
• Arterite a cellule giganti.

Sintomi

Quando il flusso sanguigno è ridotto a valle del segmento arterioso malato, possono verificarsi sintomi come dolore, crampi muscolari, affaticamento o debolezza nei muscoli coinvolti. Questi sintomi possono peggiorare durante l'attività fisica e alleviarsi con il riposo.

In casi gravi, l'AOAI può manifestarsi senza che il sintomo sia esacerbato da uno sforzo fisico, o addirittura con la comparsa di ulcere della pelle, che si creano ex novo o per difficoltosa guarigione di lesioni traumatiche. La classificazione di Leriche-Fontaine è una scala utilizzata per valutare la gravità clinica dell’AOAI, e si basa sulla progressione dei sintomi legati all'ostruzione delle arterie degli arti inferiori:

• stadio I (preclinico): il paziente, pur avendo le pareti arteriose malate, non manifesta ancora sintomi o segni evidenti di malattia;
• stadio II (claudicatio intermittens): durante la marcia o l'esercizio fisico, il paziente inizia a percepire dolore, crampi o sensazioni di pesantezza nell'arto colpito, perché il flusso sanguigno verso l'arto diventa insufficiente durante l'attività fisica, ma si attenua quando il paziente si ferma e riposa. Vi sono diversi gradi di claudicatio intermittens, classificati sulla base dell’intervallo di marcia libera da dolore;
• stadio III (dolori a riposo / notturni): il paziente lamenta dolori anche a riposo, soprattutto quando è disteso a letto di notte. Il dolore può essere talmente intenso da impedire il riposo col sonno e l'assunzione di una posizione eretta, che causa un temporaneo aumento del flusso sanguigno all’arto interessato per effetto della gravità, può alleviare la sintomatologia;
• stadio IV (lesioni trofiche): la mancanza di un adeguato flusso sanguigno porta alla formazione spontanea di ulcerazioni cutanee persistenti o lesioni necrotiche, che possono progredire fino a causare gangrena. In questa fase avanzata, il rischio di amputazione dell'arto è significativo se non viene intrapresa una terapia tempestiva.

Diagnosi

In caso di sospetto di AOAI, il semplice esame obiettivo vascolare può confermare o meno la presenza di malattia. Tuttavia, per poter progettare il trattamento più adatto, è necessario ricorrere ad esami strumentali.

Soventemente, l’eco-color-Doppler degli arti inferiori, che è un esame rapido e non invasivo che consente un’analisi emodinamica dei flussi, è quanto basta per un’adeguata pianificazione dell’intervento.

A dipendere dal sito colpito dalla malattia, però, può essere necessario ricorrere all'angiografia con tomografia computerizzata (AngioTC): indagine più approfondita che permette di valutare l'anatomia e le caratteristiche delle placche. Questa tecnica combina l'acquisizione di immagini a raggi X, con l'iniezione di un mezzo di contrasto iodato offrendo un’elevata definizione dei dettagli anatomici necessari a pianificare il trattamento chirurgico o endovascolare.

In alcuni casi, la decisione su come curare il tratto arterioso malato viene fatta direttamente in sala angiografica dove, unitamente all’esame diagnostico invasivo mediante arteriografia, si esegue nella stessa seduta anche il trattamento di rivascolarizzazione.

Rischi

Il rischio più temibile è lo sviluppo di lesioni necrotiche irreversibili, con amputazione dell’arto interessato o di parti di esso.

Considerando che, anche in caso di AOAI lieve (claudicatio intermittens), lesioni minime della parete vasale possono degenerare repentinamente per il sovrapporsi di trombosi e/o fenomeni embolici, è di fondamentale importanza la valutazione clinica da parte di un un chirurgo vascolare. Egli, infatti, è in grado non solo di fare diagnosi di malattia ma anche di giudicare la possibile evoluzione della condizione clinica e stabilire un appropriato progetto terapeutico, per evitare il progredire dei sintomi e lo sviluppo di complicanze gravi.

Cure e Trattamenti

Il trattamento dell'AOAI si basa sulla gestione dei fattori di rischio modificabili, come smettere di fumare, controllare l'ipertensione e il diabete, oltre a migliorare lo stile di vita attraverso una dieta sana e l'esercizio fisico regolare. In alcuni casi, possono essere prescritti farmaci per ridurre il colesterolo o migliorare il flusso sanguigno. Nei casi più gravi o in cui il trattamento conservativo non è sufficiente, è necessario ricorrere a procedure di rivascolarizzazione.

Vi sono due principali tecniche per la rivascolarizzazione arteriosa degli arti inferiori: 

• chirurgiche tradizionali: prevedono l'intervento chirurgico open (una o più incisioni cutanee) per pulire e disostruire i segmenti arteriosi malati mediante endoarteriectomia e/o bypass. Si tratta di un approccio che spesso richiede l'anestesia generale e un periodo di recupero postoperatorio più lungo. Le tecniche endovascolari invece sono procedure meno invasive che prevedono un accesso ai vasi sanguini mediante una puntura transcutanea. Esse prevedono l’impiego di cateteri e fili guida per raggiungere il tratto malato dall'interno delle arterie, per poter ricreare un lume adeguato mediante angioplastica con pallone o rilascio di stent. Questo tipo di approccio, meno invasivo, può essere svolto in anestesia locale;
• endovascolari: offrono numerosi vantaggi rispetto alla chirurgia aperta tradizionale, come minori rischi di complicazioni postoperatorie, tempi di recupero più brevi e minor invasività complessiva. Tuttavia, non tutti i pazienti sono idonei per le procedure endovascolari, e la scelta della tecnica di trattamento dipende da molti fattori, tra cui l’estensione e il tipo di lesione, nonché lo stato generale del paziente.

È importante sottolineare che la decisione sul tipo di trattamento migliore per ogni singolo paziente richiede una valutazione accurata da parte di un team medico specializzato, che includa chirurghi vascolari e anestesisti.

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