Angioedema

L’angioedema è un accumulo di liquidi a livello del sottocute e delle mucose di un determinato distretto corporeo, dovuto ad una maggiore permeabilità vasale, con conseguente fuoriuscita di plasma capillare. L’angioedema può essere presente da solo, in modo indipendente, può essere determinato da un meccanismo allergologico, può rappresentare una manifestazione di accompagnamento dell’orticaria, configurando così la “sindrome orticaria-angioedema”.

In entrambi questi casi, il mediatore dei sintomi è l’istamina rilasciata dai mastociti. Queste forme di angioedema sono di gran lunga le più frequenti, spesso è possibile identificarne una causa scatenante e solitamente regrediscono con la terapia antistaminica.

Alcune forme di angioedema sono invece indotte dalla bradichinina, un piccolo peptide difficile da dosare che provoca angioedemi isolati (non associati ad orticaria) in pazienti che impiegano alcune categorie di farmaci antipertensivi (gli ace-inibitori) o in pazienti affetti da una carenza congenita o acquisita di C1 inibitore, una proteina capace di inibire questo meccanismo. La forma più studiata tra queste è l’angioedema ereditario da carenza di C1 inibitore.

L’angioedema è una condizione clinica complessa, con forme causate da differenti meccanismi patogenetici e, dunque, responsive a trattamenti diversi. È importante riconoscere correttamente la patogenesi del disturbo e condurre un’attenta diagnostica differenziale, per trattarlo prontamente nella maniera più adeguata.

Cause

L’angioedema può essere causato dall’istamina o altri mediatori vasoattivi rilasciati da mastociti e basofili, in seguito a stimoli allergo-immunologici. L’ipersensibilità può essere causa di angioedema istaminergico che, dunque, si presenta dopo esposizione ad un allergene. In questo caso, può accompagnarsi ad orticaria o ad altri sintomi di allergia come rinite, asma bronchiale, vomito etc.

Anche malattie infettive o infiammatorie-autoimmuni possono provocare angioedemi istaminergici con o senza orticaria, con andamento acuto o cronico. Esistono infine gli angioedemi idiopatici nei quali non è possibile identificare una causa scatenante e si procede con una diagnosi di esclusione. Tra gli angioedemi mediati dalla bradichinina, certamente le forme più comuni sono quelle iatrogene, provocate dall’assunzione di alcuni farmaci tra cui, in particolare, antipertensivi ace-inibitori e antinfiammatori non steroidei, ma anche altri.

La bradichinina è il mediatore centrale degli angioedemi ereditari o acquisiti da carenza di C1 inibitore, una proteina capace di metabolizzare la bradichinina. Si tratta di una malattia rara, dovuta ad un difetto genetico a trasmissione autosomico-dominante (angioedema ereditario) oppure ad un aumentato consumo di questa proteina (angioedema acquisito).

Sintomi

L’angioedema istaminergico riguarda il tessuto sottocutaneo del volto o periferico (mani, piedi, genitali), più raramente delle vie aeree superiori. La sintomatologia può comparire acutamente, in seguito all’esposizione dell’allergene in causa, oppure spontaneamente nelle forme idiopatiche. Può associarsi o meno a orticaria, configurando un’unica entità nosologica (sindrome orticaria-angioedema), o ad altri sintomi di reazione da ipersensibilità (respiratori, cardiovascolari, gastrointestinali).

Tende a risolversi spontaneamente o con la terapia nell’arco di 24 ore. Gli angioedemi da ACE inibitori si manifestano tipicamente a livello di:

• labbra;
• lingua;
• volto;
• vie aeree superiori;
• eventualmente intestino.

Le forme bradichininergiche talora compaiono in risposta a stimoli apparentemente aspecifici come:

• traumi;
• variazioni di temperatura;
• infiammazioni locali;
• stress psico-fisici;
• procedure odontoiatriche;
• cambiamenti ormonali.

Diagnosi

L’anamnesi è di fondamentale importanza per l’identificazione del possibile meccanismo patogenetico alla base dell’angioedema. È importante valutare:

• l’eventuale familiarità del medesimo disturbo;
• l’età di insorgenza;
• le caratteristiche del sintomo;
• l’associazione di eventuali altri sintomi;
• le modalità di insorgenza e remissione dell’edema;
• patologie e terapie concomitanti;
• la coesistenza di uno stato di atopia.

Nel sospetto di una forma istaminergica, si procede con uno studio immuno-allergologico per la ricerca dell’agente scatenante (allergeni, patologie infettive o autoimmuni); mentre, nel sospetto di forme bradichininergiche, si indaga sulla possibile assunzione di farmaci scatenanti o si procede ad escludere forme dipendenti dal difetto del C1 inibitore, attraverso esami ematici e complessi studi di genetica.

Rischi

L’interessamento degli organi addominali con manifestazioni di nausea, vomito, diarrea, coliche addominali, può condurre ad interventi chirurgici inutili simulando un quadro di addome acuto. La localizzazione alla glottide con interessamento delle corde vocali è la forma più temibile di angioedema da Ace inibitori perchè può determinare asfissia e morte. Sono necessari farmaci specifici, da impiegare in emergenza, per la terapia di queste forme di angioedema.

Cure e Trattamenti

È importante non trascurare l’angioedema e trattarlo tempestivamente, per bloccarne l’eventuale peggioramento e le complicanze severe. Nel caso in cui l’angioedema si presenti in corso di una reazione anafilattica, è cruciale la salvaguardia delle vie aeree e, dunque, bloccare la progressione dell’edema della glottide, se presente.

Le terapie fondamentali sono:

• antistaminici;
• corticosteroidi;
• nei casi più importanti, somministrazione intramuscolare di adrenalina.

L’angioedema ereditario o acquisito da carenza di C1 inibitore non regredisce con i suddetti trattamenti e necessita di una gestione terapeutica specifica. Si impiegano concentrati plasmatici o ricombinanti di C1 inibitore e l’antagonista recettoriale della bradichinina (Icatibant), farmaci che spesso sono già in possesso del paziente stesso, che li porta con sé in pronto soccorso.

In alcuni pazienti, con crisi ricorrenti di angioedema bradichininergico, si sceglie una profilassi a lungo termine capace di prevenire gli attacchi, con:

• derivato plasmatico di C1 inibitore;
• androgeni attenuati;
• antifibrinolitici.

In previsioni di procedure che possano scatenare attacchi di angioedema, si può inoltre praticare una profilassi a breve termine.

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