Sanità e salute
Vorrei chiarire le differenze tra sanità e salute e quale siano le influenze dell’una sull’altra, nel nostro paese e altrove. E fare alcune considerazioni personali in merito.
Cos'è la Sanità?
Per sanità si intende l’insieme delle regole e delle risorse umane, strutturali e tecnologiche dedicate alla tutela della salute, e viene misurata con la dimensione (personale, numero di strutture, letti, tecnologie ecc.), il funzionamento (tasso di ospedalizzazione, di utilizzo, degenza media, ecc.) e la spesa (% sul pil, pro capite in $, quota pubblica/privata, ospedaliera, farmaceutica, ecc.).
In tutti i paesi industrializzati la sanità è uno dei settori più estesi e complessi: assorbe grandi risorse economiche, umane e organizzative, coinvolge milioni di operatori, gli utenti sono l’intera popolazione, è influenzato profondamente da fattori culturali e morali.
L’organizzazione della sanità e la salute dei cittadini sono da sempre categorie interagenti ma diverse. sulla salute l’effetto positivo della sanità, intesa come l’insieme delle risorse strutturali, umane, tecnologiche e organizzative, è andato percentualmente riducendosi rispetto all’effetto ancor più positivo delle condizioni di vita, dell’alimentazione e di altri fattori socio-economici.
Sanità e risorse economiche
La quantità di sanità è invece esplosa richiedendo risorse crescenti, producendo paradossalmente risultati oggettivamente modesti in termini di salute malgrado la spesa. E paradossalmente abbiamo una sanità al servizio del suo monumentale e maldestro apparato invece che al servizio della salute dei cittadini. Stiamo quindi assistendo ad un palese conflitto tra gli interessi della sanità e quelli della salute. Basti vedere le differenze della nostra sanità nelle diverse regioni.
Cos'è la salute?
Per salute si intendono le condizioni di salute della popolazione in un dato anno, e viene misurata con l’aspettativa di vita (quattro i principali determinanti della salute: lo stile di vita, la cultura, le condizioni socioeconomiche per il 40-50%, il genoma per il 20-30%, l’ambiente per il 20%, i servizi sanitari solo per il 10-15%. Insoma la salute dei cittadini non dipende solo dalla sanita’ che anzi ha un effetto minore rispetto agli altri determinanti).
Spesa sanitaria: cos'è e quanto costa?
La spesa sanitaria complessiva di ogni paese è data dall’insieme di tutte le risorse impiegate nell’organizzazione sanitaria, e si misura in % sul pil, mentre l’aspettativa di vita rappresenta il livello di salute della popolazione.
Le classi sociali con maggiore possibilità di studio, informazione scolastica e universitaria, con maggiore reddito, hanno un consumo sanitario inferiore mentre i meno abbienti, i meno informati, consumano più sanità. Le persone più informate - ad esempio le famiglie di medici - fanno meno ricorso alla sanità. Nell'ultimo secolo la quantità di vita è raddoppiata.
L’aspettativa di vita, la vita media sta raggiungendo gli 88 anni per la donna e gli 84 per l’uomo.
Malasanità e Malpratics
In realtà sono due cose diverse: gli errori delle strutture e gli errori del personale sanitario.
Occorre sicurezza e qualità delle cure. La carta della sicurezza, che garantisce la massima sicurezza delle procedure, non è applicata.
- se la struttura e i protocolli gestionali facilitano l’errore, prima o poi si compie.
- dopo un certo numero di ore di lavoro si abbassa l’attenzione, ma troppo spesso si devono fare più ore se manca l’organico.
- mancano infermieri su tutto il territorio nazionale e abbiamo più medici di tutta la UE: un medico ogni 180 abitanti.
- occorre appropriatezza delle prestazioni e appropriatezza dei protocolli
- far rispettare i criteri di qualita’ omogenei sul territorio nazionale - risk management - gruppi di audit nei quali si discutono i casi clinici difficili - nel patto della salute (aprile 2006), c’erano i comitati all’interno di ogni azienda ospedaliera o sanitaria locale, e anche nelle private per controllare o misurare il risk management. Si sta avviando molto lentamente e affogando in un mare di carte con rischio di sanzione. La malasanita’ non si può curare con le sanzioni penali.
- non sono ben chiari i ruoli professionali, e le regole gestionali (linee guida raccomandazioni, protocolli, terapie etc).
Devono essere provate in sede di giudizio l’imperizia, imprudenza e negligenza grave. AMAMI è l’associazione dei medici accusati ingiustamente di malpractice. C’è un’escalation del contenzioso paziente-medico che provoca la medicina difensiva.
Cambiano i tempi ma la lezione è sempre la stessa: Il rigore non è premiato in questo paese. Ed è sempre una lezione diseducativa, oltre che ingiusta per i cittadini colpiti dal fisco della propria regione. La situazione andrebbe approfondita sia rispetto alle previsioni della teoria sul federalismo fiscale (insensibilità degli elettori all’aumento di imposte e alla sostenibilità del debito), sia rispetto alla rigidità del vincolo di bilancio nei rapporti tra stato e regioni.
Rimane un nodo centrale: la responsabilità dei comportamenti. Le regioni e province autonome del nord, favorevoli al federalismo, dovrebbero far seguire i fatti alle dichiarazioni di principio, mentre quelle del centro e del sud, se non possono contare su una maggiore capacità fiscale, possono almeno impegnarsi nel controllo della spesa. Con o senza federalismo, la responsabilità non dovrebbe mai venire meno.
Sanità e legge: cos'è il DDL 108?
Il DDL 108 sulla responsabilità professionale degli operatori sanitari (20 dic. 2004) è stato approvato in Commissione Sanità del Senato un anno fa, con grande soddisfazione del ministro Lorenzin, ma non è diventato legge.
Il DDL 108, art. 1 canalizza la responsabilita’ sull’ospedale non sugli operatori - l’ospedale può fare rivalsa sul medico ma solo in caso di volontà di dolo - l’art.582 del cp circa l’imprudenza, imperizia e negligenza grave degli operatori sanitari, non contempla la volontà di dolo. Si deresponsabilizza il medico perchè il dolo non ci sarà mai.
In Gran Bretagna c’e una circolare del Ministero della Salute che proibisce la rivalsa sui medici con atto amministrativo- sarebbe stato più equo ammettere la rivalsa in caso di colpa grave- e i giudici condannano tutti e due i soggetti coinvolti, ospedale e medici, per responsabilità solidale, senza specificare quale sia l’importo che deve risarcire il medico e quello che deve pagare l’ospedale.
Posso chiedere un risarcimento danni ai medici?
In Italia il Consiglio di Stato ha ammesso che la rivalsa in caso di solidarieta’ sia tutta pagata dal medico. In Gran Bretagna le richieste di danni a carico dei medici sono aumentate del 500% negli ultimi anni.
Il fenomeno, al centro della campagna elettorale di Obama nelle elezioni statunitensi, è ormai sempre più diffuso anche nel nostro paese. ma chi paga?
E’ un tema che interessa tutto l’universo della salute, pazienti, medici, infermieri, ospedali e strutture sanitarie, e coinvolge anche molteplici settori trasversali, dalla giustizia alle assicurazioni.
In Italia ogni anno ci sono 320.000 pazienti danneggiati. 90 morti al giorno per gli errori della sanità. Non deve succedere ma capita, è capitato. errore umano. Ma chi paga?
E' possibile denunciare un medico?
40 medici denunciati ogni giorno, ogni medico italiano ha in 20 anni di attività, l’80% di probabilità di trovarsi in tribunale. Ha anche, per amor di verità, l’80% di probabilità di venire assolto, il che vuol dire che la denuncia era infondata. Ma il restante 20 %? ma chi paga? e soprattutto: quando?
Per le ASL è obbligatoria l’assicurazione ma se la struttura pubblica non ha una copertura adeguata il medico ne risponde in proprio.
Cosa fare in caso di malpractice?
Anche se non è eticamente comprensibile, i medici più che pensare agli interessi del paziente spesso pensano a tutelare i propri; ci sono i periti che talvolta vengono chiamati dal giudice senza essere specialisti nella disciplina; da decenni si parla di un albo di periti per disciplina ma non c’è un controllo, il giudice può scegliere di affidare la perizia ad un medico non competente nella branca specialistica interessata. Occorre un DDL che tuteli la materia, il perito deve essere specialista nel campo richiesto.
Se i medici sbagliano posso parlare di caso di malasanità?
I medici a volte sbagliano, come tutti gli altri, all’università in 6 anni pochi iscritti a Medicina frequentano un reparto o una clinica oltre le lezioni, e la pratica, come la imparano? quindi possono sbagliare, ma quanto sbagliano?
Un dato certo è che ne muoiono di più per errori dei medici che per incidenti aerei ma l’aviazione cerca di individuare gli errori e prevenirli, i sistemi sanitari no. Pensate, ci sono solo 4 neurochirurghi che operano in emergenza in tutto lo stato della Florida. e chi opera i traumi cranici ai pronti soccorsi ospedalieri? Troppo rischioso per il chirurgo. La polizza gli costa metà dei guadagni annuali. E così i medici americani scelgono specializzazioni sempre meno rischiose. Che fare se anche da noi medici e infermieri cominciano a defilarsi?
Quindi chi c’entra? C'entra il medico, l’infermiere, la struttura sanitaria, l’industria dei farmaci, che spesso mette in commercio medicinali non abbastanza sicuri, e gli ammalati, che vorrebbero sempre l’ultimo ritrovato, l’ultimo esame, l’ultimo farmaco.
Incidente medico o caso di malasanità?
Questo problema se lo pongono in tanti, pazienti, medici, assicuratori; i medici stanno analizzando la catena degli eventi, o meglio "cascata degli eventi", l’insieme degli errori correlati, che determinano un incidente medico. Una catena di errori è stata, in uno studio, documentata nel 77% dei casi e di questi, l’80% era stato causato da un’inadeguata comunicazione interpersonale. Informazioni errate in cartella o cartelle scambiate, o inaccessibili, non considerazione dei messaggi dei pazienti. Cosa fare? migliorare il sistema di cura, migliorare la competenza e la preparazione individuale degli operatori sanitari.
Cosa significa che è in corso una emergenza ospedali?
Occorre migliorare i protocolli e attuare l’organismo di controllo ospedaliero.
Negli Stati Uniti hanno la Joint Commission, che controlla negli ospedali che i criteri di accreditamento-quali-quantitativi siano attuati; controllano anche il trattamento del dolore, che va combattuto per umanizzare la sanità.
Scegliere i manager della sanità per meritocrazia. Occorrono persone in grado di assumere responsabilità decisionali a livello istituzionale, di programmazione, di gestione di sistemi, strutture e unità operative sanitarie.
Negli ospedali è cambiato il ruolo infermieristico: le capo sala non rispondono ai medici, ma in molte regioni rispondono ai dipartimenti o servizi infermieristici; in Lombardia si chiamano SITRA, ossia servizi infiermieristici tecnico-riabilitativi che si stanno diffondendo in tutte le regioni. Il primario non firma, come accadeva in precedenza, le ferie degli infermieri. Come se l’arbitro fosse senza cartellini. Questo porta a una perdita di meritocrazia.
Chi governa il Paese deve ormai scegliere: continuare a privilegiare l’interesse della sanità o quello della salute?
Bibliografia
- Bono MJ, Wermuth HR, Hipskind JE. Medical Malpractice. 2022 Oct 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 29261897.
