Depressione post partum

I mutamenti ordinari, sia psicofisiologici che ambientali, che si manifestano nel corso del periodo subito conseguente alla nascita di un figlio, possono comportare diverse difficoltà nel passaggio alla genitorialità. Durante questa fase, molte donne affrontano il rischio di una depressione post partum. Nella letteratura scientifica più recente, la descrizione di questa forma psicopatologica è controversa: non vi è accordo, infatti, tra clinici e ricercatori, sulla possibilità di distinguerla dalla depressione maggiore e/o bipolare, che potrebbe manifestarsi casualmente dopo la nascita del bambino.

In ogni caso, sulla scorta di risultati di ricerca su campioni di donne valutate dopo la nascita del primo figlio, appare evidente la possibilità di insorgenza di una forma di depressione, denominata appunto depressione post-partum, caratterizzata prevalentemente da: repentini sbalzi di umore, tristezza, faticabilità, caduta della concentrazione. 

Questa deve essere distinta dalla depressione maggiore (unipolare) e bipolare, in base all'intensità, durata e numero di sintomi depressivi. Piuttosto, può essere definita come una depressione reattiva unipolare, che si distingue dalle forme più classiche di depressione, essenzialmente per il particolare periodo di insorgenza e per alcune specifiche componenti alla base del suo sviluppo, soprattutto sul piano ormonale e psicoemotivo.

Secondo i dati del Ministero della salute, l’incidenza della depressione post partum (DPP), o depressione puerperale, va, con diversi livelli di gravità, dal 7 al 12% nelle neomamme. Il disturbo esordisce, generalmente, tra la 6ª e la 12ª settimana dopo la nascita del figlio.

La diagnosi può essere supportata grazie all’utilizzo di strumenti di screening per la depressione post partum, quale la Scala di Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS), un questionario diffusamente usato nei servizi sociosanitari.

Cause

Fra i fattori eziopatogenetici, sono stati soprattutto valorizzati come elementi predisponenti:

• aspetti amnestici e di personalità: le primipare, le donne in età più avanzata o quelle in cui la gravidanza si svolge ad una distanza relativamente lunga dalla precedente, così come le donne che, in passato, hanno manifestato disturbi depressivi; 
• fattori familiari: ad esempio, la donna che non si sente sufficientemente amata dal partner, o anche conflitti familiari o separazioni coniugali;
• fattori socio-ambientali: la mancanza di una adeguata sicurezza socioeconomica, il disagio di situazioni abitative sfavorevoli, una condizione di isolamento sociale con assenza di figure a sostegno della donna;
• complicanze ostetriche perinatali: taglio cesareo non programmato, nascita di un bambino prematuro.

Sono state ipotizzati anche fattori biologici, legati alle variazioni di tassi ormonali, come la caduta del progesterone e degli estrogeni in concomitanza con il parto, insufficiente increzione tiroidea soprattutto nel puerperio tardivo, carenza costituzionale di catecolamine, aggravata in gravidanza dall'alto tasso ematico di ormoni gonadici.

Gli episodi depressivi possono essere anticipati e favoriti da avvenimenti e situazioni stressanti, vissuti come difficoltà o perdite gravi e insuperabili, o ancora come fallimenti. Anche l'esperienza stessa del parto può rappresentare un evento stressante, specialmente quando la donna soffre di tocofobia e paura del parto. Esistono, inoltre, fattori genetici, che contribuiscono alla comparsa del disturbo in questione. Tra questi, avere dei parenti di primo grado con disturbo depressivo maggiore facilita la manifestazione di episodi di natura depressiva. 

Tra gli ulteriori fattori di rischio da considerare, possono rientrare: 

• una gravidanza non programmata;
• aver subito, in passato, atti di violenza sessuale o domestica;
• aver vissuto precedentemente degli aborti;
• avere un parto pretermine;
• senso di autoefficacia e di autostima bassi.

Sintomi

I sintomi che caratterizzano questo disturbo possono essere: 

• profonda tristezza e sconforto;
• perdita di energia; 
• sentimenti di inadeguatezza, di incompetenza e di disperazione, collera, ipersensibilità, ansia, vergogna, odio e trascuratezza verso se stesse e verso il bambino; 
• disturbi del sonno e dell'appetito; 
• calo del desiderio sessuale; 
• pensieri suicidari. 

Possibili altri sintomi, esposti da madri affette questo disturbo, includono:

• pensieri di tipo ossessivo relativi al bambino;
• paure ingiustificate e no, riferite alla situazione di far cadere e/o di fare del male al proprio figlio;
• senso di colpa continuo e ingiustificato, specie nei confronti del bambino, fino ad arrivare, nei casi estremi, a pensieri infanticidi.

La depressione post partum, come è facile immaginare, influenza significativamente la relazione madre-bambino, nonché il suo sviluppo. Nonostante la sua presenza fisica, la madre depressa non è emozionalmente disponibile per il suo bambino, rivelandosi, piuttosto, inaccessibile all'interazione con lui, non "rispecchiando" il comportamento del neonato. Il gioco reciproco è solitamente sporadico, interrotto e caratterizzato da un basso tono emotivo. 

Diagnosi

Dal punto di vista clinico, dopo aver affrontato in dettaglio i principali sistemi di classificazione diagnostica in campo internazionale, è necessario sottolineare, in linea con la letteratura internazionale più recente, che la depressione post partum è stata categorizzata all'interno di diversi quadri clinici, identificati nella cosiddetta maternity blues (definita anche baby blues), nella depressione post partum e nella psicosi puerperale. Questi quadri riguardano differenti forme e livelli di gravità degli stati depressivi, che si manifestano nel periodo postparto. 

Il maternity blues è un lieve disturbo emozionale transitorio, di cui soffre più della metà delle donne occidentali nei giorni immediatamente successivi al parto, che però generalmente si risolve da solo, in poco tempo. La differenza sostanziale dalla depressione post partum è rintracciabile nell’insorgenza e nella durata dei sintomi. I "blues" sono caratterizzati da: crisi di pianto, oscillazioni dell'umore e ipersensibilità, che si accentuano intorno al quinto giorno dopo il parto e tendono a durare alcune ore o alcuni giorni. In particolare, possono essere identificati sette sintomi principali: tendenza al pianto, stanchezza, ansia, ipersensibilità, labilità dell'umore, tristezza, confusione mentale, intesa come abbassamento della concentrazione e difficoltà nel pensiero concettuale, che può sfociare fino ad un leggero stato confusionale. 

I sintomi del baby blues, in genere migliorano gradualmente, senza la necessità di ricorrere a terapie specifiche, nel giro di un paio di settimane. 

Nella depressione post partum, la durata deve invece essere maggiore di 2 settimane. Segnalare al proprio medico (ginecologo o medico di base, psicologo, psicoterapeuta, consultorio maternità o altre figure sanitarie specializzate di riferimento) i sintomi del maternity blues è comunque importante, perché non è esclusa una possibile evoluzione verso la depressione post partum.

Relativamente alla depressione post partum, i sintomi appaiono assai simili, ma si manifestano dalla sesta settimana di vita del neonato o anche più tardi, nel corso di un anno dalla nascita. In questi casi, si parla di depressione post partum tardiva. 

Il quadro clinico della psicosi puerperale rappresenta il più grave, capace di provocare degli squilibri drammatici e profondi nella personalità della madre. Il disturbo può essere definito come uno stato di ritiro in sé, dove la donna si sente triste e rifiuta totalmente il suo bambino, affermando di non sopportarlo e di non volerlo vedere, è apatica e trasandata, non si occupa della sua igiene personale, presenta insonnia e inappetenza. È inoltre possibile la comparsa di allucinazioni uditive e idee deliranti di tipo paranoide (es.: aver paura di essere avvelenate, derubate o uccise). La donna manifesta sentimenti di auto-svalutazione e auto-riprovazione, di natura melanconica, sentendosi inutile e incapace di accudire i figli. Questo stato può presentare una remissione spontanea, oppure durare anche qualche giorno, mese o anno. Nella remissione spontanea, riveste un ruolo fondamentale la capacità dei familiari di tollerare, assorbire, nonché rielaborare l'angoscia causata da questa situazione. 

Rischi

I rischi legati alla depressione post partum riguardano tanto la madre quanto il bambino. Sappiamo, infatti, dall'osservazione delle interazioni tra madri depresse e bambini, che la depressione incide profondamente sul comportamento materno, limitando l'espressione emozionale e la qualità degli scambi relazionali, all'interno del processo di mutua regolazione affettiva. 

L'indefinitezza dei confini della depressione materna, rispetto ai sintomi con cui si manifesta, rendono diversificata l'esperienza di disagio emotivo e relazionale tra madre e bambino. Infatti, la depressione post partum può manifestarsi mediante una semplice esagerazione della caduta dell'umore oppure assumere connotati clinici più seri, inquadrabili, ad esempio, nell'ambito di alcune forme di delirio psicotico. Può essere caratterizzata da piattezza dell'affettività, implicando sentimenti di apatia, anedonia e generale mancanza di interesse per le cose, ma può anche essere definita da stati di agitazione psicomotoria, irritazione e sentimenti di ostilità.

In casi molto rari, soprattutto quando la donna ha già sofferto o ha una propensione allo sviluppo di depressione bipolare o mista, è possibile che si sviluppi una psicosi postparto, caratterizzata da sintomi come confusione e disorientamento, allucinazione, paranoie e comportamenti che possono mettere a rischio la salute propria e del bambino.

A partire dalla notevole incidenza del rischio depressivo nei figli di madri depresse da un punto di vista genetico, le ricerche hanno volto lo sguardo anche alle interazioni madre-bambino e a come queste possano contribuire notevolmente all'insorgenza di un quadro psicopatologico nei figli. La depressione materna, infatti, influenzando direttamente la qualità dell'interazione con il bambino, così come il funzionamento globale familiare, si inserisce nel quadro più ampio dei fattori di rischio, in aggiunta a quelli di carattere sociale. 

La depressione materna può esporre i bambini a significative forme di disregolazione comportamentale, fisiologica e biochimica, già a poche ore dalla nascita: nel corso del primo anno di vita, i bambini posso manifestare alti livelli di negatività e di distress, uniti a comportamenti di evitamento attivo nei confronti delle madri. 

La depressione post partum, per Milgrom e colleghi, compromette la creazione di un legame di attaccamento sicuro madre-bambino e incide in maniera significativa sul suo sviluppo affettivo e relazionale. Circa queste conseguenze, ha tuttavia ampio rilievo pure il ruolo del contesto sociale gravitante intorno alla madre, non per ultimo, quanto e in che misura sia interessata nella depressione post partum anche la figura paterna.

Cure e Trattamenti

La prevenzione, come in ogni disturbo o malattia di origine fisica o psicogena, è sempre la prima risorsa e strumento da valutare ed attivare. Parlando di depressione post partum, prevenire vuol dire essere consapevoli di quello che accade durante il periodo del puerperio, dentro e fuori la mamma. Questo è un periodo particolarmente impegnativo, sotto diversi punti di vista (organizzativo, emotivo, fisico, familiare etc.) pertanto, è in tutti i vari ambiti coinvolti che vanno ricercate le risorse da poter attivare e/o potenziare. 

Tra le varie risorse a cui attingere, è importante:

1. conoscere l'esistenza di consultori per la maternità nel proprio territorio e zona di residenza, a cui poter fare riferimento per un supporto psicologico, sia durante la gravidanza sia nella fase successiva;
2. sentirsi parte di un gruppo più ampio di persone, che condividono la stessa situazione e problematiche, (come ad esempio altre mamme conosciute ai corsi preparto o persone appartenenti alla propria cerchia di conoscenze) con cui poter parlare, confidarsi, esporre le proprie paure e stato d'animo; 
3. identificare risorse familiari oppure amicali, o ancora persone che esercitano una professione di accudimento, che possano essere di supporto e a cui poter delegare sia le cure del bambino sia altri compiti che richiedono, alla mamma, sforzo e impegno sul piano mentale, fisico ed emotivo;
4. identificare degli spazi per prendersi cura di sé, anche se questi non potranno essere della stessa quantità di prima, è importante che la mamma continui ad occuparsi di sè per potersi occupare al meglio dei suoi figli;
5. prendersi del tempo da dedicare alla coppia attraverso attività piacevoli e rilassanti (ognuno ha le sue!);
6. ridurre le aspettative rispetto a diversi fronti, come ad esempio il mantenimento della pulizia della casa o alla quantità di tempo libero a disposizione, o alle relazioni sociali o alla cura del proprio corpo: ogni piccola cosa che si riuscirà a fare sarà un regalo e una buona cosa fatta;

Come esposto sopra nella trattazione della diagnosi, è importante riconoscere precocemente i segnali della depressione post partum ed intervenire tempestivamente. Una volta attestato di non trattarsi di maternity blues, bensì che i sintomi resistono nel tempo, bisognerebbe chiedere aiuto quanto prima.

Tra le prime figure a cui chiedere aiuto, il medico di base è in grado di indirizzare la paziente al professionista specializzato più idoneo alle proprie esigenze; in alternativa è possibile mettersi in contatto direttamente con uno psicologo che sia anche psicoterapeuta specializzato in depressione post partum. Infatti, una depressione post partum non trattata adeguatamente può trasformarsi in un disturbo depressivo persistente o distimia. 

La psicoterapia risulta l'intervento più efficace per superare la depressione post partum, combinata o meno ad un intervento farmacologico (l'eventuale necessità verrà valutata dal medico). 

Bibliografia

• “Quando le madri non sono felici. La depressione post-partum”, di M. Ammaniti, S. Cimino, C. Trentini, Editore Il Pensiero Scientifico, 2008.
• "Le mani della madre. Desiderio, fantasmi ed eredità del materno" di M. Recalcati, Universale Economica Feltrinelli Saggi.
• "Nascita di una madre. Come l'esperienza della maternità cambia la donna" D. Stern e N. Bruschweiler-Stern, Oscar Saggi.
• "Manuale di psichiatria" Quarta Edizione, F. Giberti, R. Rossi, Quarta Edizione, Piccin e Vallardi.