Vene Varicose e insufficienza venosa. Prevenzioni e cura.

INTRODUZIONE: cos’è, chi colpisce e quali pericoli nasconde.

S’intende per “insufficienza venosa cronica” una disfunzione delle vene, soprattutto degli arti inferiori, che, a causa della dilatazione progressiva delle pareti venose (vene varicose) e di una progressiva atrofia delle valvole o di un’ostruzione, perdono la capacità di riportare il sangue verso cuore. Si realizza così un’inversione del flusso sanguigno che è a sua volta la causa dell’aumento della pressione venosa, del colorito scuro della pelle, del dolore a riposo, e dei crampi.

La maggior parte delle malattie delle vene, circa il 90%, colpisce gli arti inferiori con vene varicose e capillari di vario colore e dimensione.

Il ristagno e l’aumento della pressione del sangue venoso  può provocare nel tempo le infiammazioni della pelle, macchie ed ulcere venose croniche, in una percentuale variabile dallo 0,1 allo 0,5%. Queste si aggravano quando si sovrappongono malattie delle arterie, dei vasi linfatici, della pelle, allergie, malattie immunitarie ed altre più generali raggiungendo una frequenza del 5%. Se, come avviene in molti casi, si associano disturbi dell’apparato locomotore, muscoli ed articolazioni, che rappresentano il cosiddetto “cuore periferico”, i sintomi, la gravità e le complicazioni delle malattie si accentuano.



FIG. 2 Disegno schematico della spinta fornita dai muscoli alle vene
della gamba durante il movimento.

La qualità di vita dei soggetti colpiti può essere severamente compromessa nelle fasi più gravi ed avanzate. Nel restante 10% si possono ammalare per varie cause ed in modi diversi le vene di tutti gli altri distretti del corpo.

Il gonfiore delle gambe, è generalmente causato dalla insufficienza combinata di vene e vasi linfatici. Le malattie di vene-linfatici si presentano spesso in combinazione poiché i vasi e le ghiandole linfatiche accompagnano la maggior parte dei sistemi venosi superficiali e profondi nel loro decorso normale e le disfunzioni dei due sistemi spesso determinano i gonfiori più gravi delle gambe che prendono il nome di flebo-linfedema.

Purtroppo le malattie delle vene e dei linfatici non sono generalmente considerate di carattere prioritario, e le liste di attesa per l’assistenza presso le strutture pubbliche possono allungarsi eccessivamente fino a casi letteralmente “dimenticati” dal sistema. Può essere interessante anche sapere che nei pazienti in attesa di intervento chirurgico si osserva un peggioramento dell’insufficienza venosa di circa il 9% per anno. A questo si aggiungono i danni causati dalla disinformazione popolare e una stampa spesso imprecisa e non aderente ai dati provenienti dalla ricerca scientifica. Tutto ciò comporta ritardi ed inappropriatezza dell’assistenza che favoriscono la cronicizzazione e l’evoluzione delle malattie verso gravi complicazioni invalidanti e difficilmente reversibili. Alcune possono essere addirittura fatali, come le trombosi venose profonde e le embolie polmonari, fortunatamente in un ristretto numero di casi, grazie alle moderne possibilità diagnostiche e le misure di prevenzione e trattamento.

Esistono molti quadri clinici di prevalente interesse estetico che spesso si sovrappongono ai più importanti problemi venosi. Mi riferisco in particolare ad alcune malformazioni vascolari congenite che si presentano con deformità di vene e capillari superficiali, i cosiddetti angiomi, ma sono soltanto il segnale di una più importante e profonda malattia vascolare. Oppure, all’opposto, molte varici reticolari e telangectasie, cioè i capillari comunemente noti, possono non dipendere da un’alterata circolazione ma soltanto da una dilatazione dei tratti periferici  colpiti.



FIG. 3 Varici reticolari della coscia e della gamba che alimentano voluminosi capillari
(telangectasie macro-venulari), non associate ad insufficienza venosa.

Le vene varicose, più propriamente dette “varici degli arti inferiori”, rappresentano la stragrande maggioranza delle flebopatie, oltre il 90%, sono quasi sempre associate all’insufficienza venosa superficiale (inversione del flusso)  e talvolta anche a quella delle vene profonde.

Infatti quando sono contemporaneamente interessati molteplici distretti venosi dell’arto inferiore la comparsa delle ulcere venose croniche è molto più frequente. Nel restante 10% i danni sono collegati a malformazioni congenite o precedenti trombosi delle vene profonde (sindrome post-trombotica) e sono caratterizzate da maggiore gravità dei sintomi e da un più elevato rischio per una nuova trombosi.


FIG. 4 Paziente maschio di 59 anni con sindrome post-trombotica,
flebo-linfedema della gamba destra, varici della gamba sinistra
e complicazioni croniche della pelle con piccole ulcerazioni multiple.

Nei paesi occidentali l’incidenza dell’insufficienza venosa, le conseguenti invalidità e rischi crescono con l’età. Come è noto la predisposizione alle malattie delle vene presenta evidenti caratteri di  ereditarietà. Infatti si calcola che il 65% dei maschi ed il 90% delle femmine nate da genitori con varici tendono a loro volta a sviluppare la stessa malattia. 

Purtroppo le varici non si limitano a causare disturbi ed inestetismi, ma si complicano con flebiti (infiammazioni acute delle vene superficiali e relative trombosi) in circa Il 10-20% dei casi e nel 10-20% si associano a trombosi profonda o si estendono alle vene profonde e causano embolia polmonare dallo 0,04 allo 0,08 %. A questo punto è possibile affermare che questa catena di eventi che ha inizio con le “banali” vene varicose può essere interrotta con un’azione di diagnosi e terapia precoci (ved. paragrafi successivi). Sembra importante aggiungere che recenti ricerche scientifiche hanno dimostrato che la presenza di voluminose varici degli arti inferiori incrementa in modo significativo il rischio per scompenso cardiaco acuto.

I linfedemi, che, come abbiamo detto, possono presentarsi isolati oppure affiancare le malattie delle vene (flebolinfedema), conseguire a traumi, infezioni, tumori ed altre malattie di ordine generale, rappresentano nel mondo un’altra patologia assai diffusa e invalidante e si calcola che abbia già colpito ben oltre 140 milioni di casi.


FIG. 5 Linfedema cronico di 3° grado con esiti di recente
linfangite in una donna di 57 anni.

LA SINTOMATOLOGIA: i disturbi delle gambe.

I principali sono stati accennati all’inizio del paragrafo precedente: il gonfiore, il dolore a riposo, i crampi, fino a danni pelle e dei  tessuti sottostanti che assumono il colorito scuro. Qui si possono formare le ulcere croniche, che possono provocare dolore anche a riposo, specialmente se si associano stati di ipertensione arteriosa, insufficienza delle arterie o dei linfatici (ulcere miste).

Spesso i pazienti attribuiscono i dolori delle cosce e delle gambe alle malattie delle vene, anche se derivano invece a disturbi artritici, artrosici o neurologici. Per poterli distinguere giova ricordare che i dolori delle vene scompaiono o si attenuano con il movimento, i crampi sono sempre rari e notturni e tutto peggiora con il caldo: l’esatto contrario delle malattie di altra origine.

Le flebiti superficiali si presentano in gambe raramente gonfie, con vene ingrossate, rosse, dure e dolenti. Le trombosi venose profonde invece conferiscono alle gambe gonfie un colorito scuro (cianotico) o pallido Altrettanto spesso vengono da noi osservati casi di gambe rosse, gonfie e con intenso prurito, classificate come “flebiti”. Si tratta invece di “false flebiti” come fenomeni allergici o di gonfiori linfatici (linfedemi) complicati da infiammazioni acute (linfangiti) (Fig.5).

LA DIAGNOSI: come investigare sulle cause e la severità delle malattie.

E’ fondamentale un’accurata raccolta d’informazioni del paziente (anamnesi), sulla storia naturale della malattia, gli eventuali esami e trattamenti già eseguiti. Per qualcuno, Medici e pazienti, le informazioni raccolte prima della visita clinica possono sembrare una perdita di tempo, mentre, al contrario,  ne rappresentano il cardine fondamentale e spesso portano alla diagnosi prima ancora dell’osservazione diretta.

Quando si passa alla “visita” è bene non dimenticare la clinica tradizionale che si può eseguire con le più classiche manovre di osservazione e palpazione. Con dei semplici lacci emostatici applicati in punti strategici la visibilità delle varici cambia considerevolmente e fornisce indicazioni affidabilissime sulle sedi e le cause del disordine venoso.


FIG.6 Lo stesso caso della Fig.1 dopo l’applicazione del laccio emostatico.
Le varici non sono più visibili e questo indica che la malattia è soprattutto
situata all’inguine. Un intervento semplice e limitato può eliminare il danno
circolatorio che ne è la causa. Questa osservazione riproduce il prevedibile
risultato dell’intervento.

Nel corso della visita è possibile studiare la situazione con un esame di 1° livello (di base) eseguito con eco-color-Doppler. Questo fornisce i primi approfondimenti sulla natura, la presenza, la distribuzione e le cause della malattia. Normalmente viene posta l’indicazione alle cure dopo questo unico accertamento preliminare. Nei centri di alta specializzazione il progetto di trattamento, che spesso consiste in più tecniche integrate fra loro, si eseguono i cosiddetti esami non invasivi di 2° livello. L’eco-color-Doppler permette di misurare i valori delle insufficienze di ogni singolo segmento venoso, individuarne le cause anatomiche, i diametri venosi, lo stato funzionale delle valvole, valutare l’età e l’estensione di eventuali trombi contenuti all’interno delle vene. E’ possibile quantificare il danno circolatorio globale con la misurazione delle pressioni venose (flebotensiometria) e, se necessario, studiare l’efficienza della pompa veno-muscolare (Fig.1) con lo studio delle spostamento dei volumi venosi (pletismografia). La diagnostica di 2° livello è anche indispensabile nei casi più gravi e nello studio delle varici recidive, quelle causate dall’insuccesso di trattamenti precedenti.

Nei casi più complessi, come le malformazioni congenite, le trombosi, i linfedemi cronici, gli esiti traumatici, i tumori ecc. sono spesso necessarie le indagini di 3° livello, costituite dalla diagnostica per immagini mediante esami radiologici, come le angiografie, e di tecnologia avanzata come la tomografia assiale computerizzata (TC) e la risonanza nucleare magnetica (RM). Non è del tutto raro dover ricercare le cause della malattia indagando su altre patologie associate.

Solo con questa impostazione è possibile progettare il trattamento migliore, limitare gli errori ed ottenere risultati ottimali scegliendo il trattamento più idoneo, che modernamente significa il meno invasivo e contemporaneamente il più efficace. Spesso, questo percorso permette di individuare le  vere cause di malattia e talvolta di programmare una possibile soluzione al problema dei cosiddetti “inguaribili”.

LE TERAPIE: un cenno su tutte le possibili cure.

…Cure mediche, fisiche, chirurgiche, sclerosanti ed endovascolari.

Vediamo di riassumere in poche parole chiare e di facile lettura.

Le cure mediche consistono nella somministrazione di farmaci di derivazione industriale o naturale che possono limitare il processo degenerativo delle pareti venose recuperandone elasticità, impermeabilità, tono muscolare ed integrità del rivestimento interno (endotelio). Quest’ultima funzione assume particolare importanza nella prevenzione delle trombosi venose soprattutto nei soggetti a rischio. Non si devono attendere dalle cure mediche “farmacologiche”, fenomeni simili alla guarigione, ma può essere ottenuta un’interessante riduzione dei sintomi, della progressione della malattia e delle sue possibili complicazioni. Un’attenzione a parte deve essere dedicata all’impiego degli anticoagulanti, somministrabili per via venosa, sottocutanea oppure orale, che permettono oggi di abbattere drasticamente l’incidenza delle trombosi e delle embolie polmonari.

Le cure fisiche sono principalmente rappresentate dall’ elasto-compressione con calze e bendaggi di vario tipo. Si tratta di una vera e propria scienza che deve essere impostata con i criteri diagnostici già descritti e che rappresenta il supporto fondamentale prima, durante e dopo qualunque pratica terapeutica, sia essa farmacologica, chirurgica, sclerosante o endovascolare. Essa rappresenta inoltre uno dei principali metodi di prevenzione delle trombosi. La scelta della classe di compressione delle calze elastiche dovrebbe essere basata su di una rigorosa misurazione della taglia e delle pressioni venose.

Fanno parte delle cure fisiche i massaggi, il linfodrenaggio manuale, le cure termali, la compressione meccanica o manuale ed altre applicazioni di tecnologia recente.

La chirurgia è anch’essa un enorme argomento che comprende lo studio, la progettazione e l’esecuzione di interventi che vanno dalla demolizione più o meno estesa delle vene malate (safenectomie e varicectomie) ai più sofisticati interventi ricostruttivi (valvuloplastiche.). Se gli interventi sono eseguiti “correttamente” i risultati sono completi e stabili


FIG. 7/A                                                                            FIG. 7/B

FIG. 7/A:Paziente maschio di 64 anni con voluminose varici safeniche dell’arto inferiore destro in fase di scompenso da oltre 20 anni, con esiti di flebiti superficiali e piccola ulcera cronica alla caviglia.
FIG. 7/B:Sottoposto ad intervento di sfilamento limitato (stripping corto) della vena grande safena, trattamento delle varici con asportazione chirurgica mini-invasiva, laser endovenoso ed iniezioni sclerosanti. Il paziente è stato dimesso in giornata. Risultato stabile dopo 6 anni senza terapie aggiuntive.

Si inseriscono fra queste due tipologie gli interventi di chirurgia conservativa, che non prevedono, almeno teoricamente, alcuna asportazione, ma solo interruzioni venose a scopo di correzione delle circolazione. Sono particolarmente indicati nelle fasi più iniziali della malattia e nei soggetti con malattie delle arterie che possono richiedere interventi di sostituzione delle arterie malate con segmenti venosi.

Le ulcere venose croniche sottoposte a cure mediche mostrano la tendenza a guarire e poi a ricomparire, mentre quelle sottoposte al trattamento chirurgico del disordine vascolare guariscono stabilmente nel 74% dei casi (Fig.7 B). Nei casi più resistenti gli auto-innesti di pelle forniscono spesso risultati definitivi. Se gli interventi chirurgici sono integrati dalla moderne tecniche di scleroterapia o di laser endovenoso (Fig.7 B), è possibile eseguirli ambulatoriamente, in anestesia locale e con un’immediata ripresa delle proprie attività. (ved. i paragrafi successivi). Un capitolo a parte è quello poco conosciuto degli interventi di correzione dei difetti congeniti o acquisiti delle vene profonde. E’ sufficiente sapere che questa è la chirurgia degli “inguaribili” che però è applicabile solo in un ristretto numero di casi altamente selezionati.

La scleroterapia, cioè la cura eseguita mediante iniezioni sclerosanti (di farmaci “cicatrizzanti”) nelle vene malate, si è notevolmente evoluta negli ultimi 20 anni con l’invenzione della schiuma. Alcuni dei farmaci liquidi sono miscelati con aria o gas inerte e possono essere utilizzati in dosi e concentrazioni ridotte. Forniscono oggi risultati migliori con meno complicazioni. Molti autori impiegano il metodo per il trattamento delle grandi vene, ma la ricerca scientifica dimostra che almeno nel 30-40% dei casi le vene si riaprono e si ammalano nuovamente dopo una media di 5 anni. Noi, come la maggior parte degli specialisti, preferiamo eseguire la scleroterapia per il trattamento delle varici periferiche e dei capillari, oppure come complemento della chirurgia per limitare l’invasività degli interventi. Questa integrazione è quella che permette i più rapidi tempi operatori e di ricovero (Fig.7 B). Il trattamento sclerosante delle piccole vene periferiche (le varici reticolari) e dei capillari (le telangectasie) rappresenta ancora il metodo più soddisfacente ed efficace. Richiede tre cose da parte del medico e del paziente: prudenza, tempo e pazienza (Fig.3,8). Il progresso tecnologico ha dato negli ultimi anni un ulteriore importante contributo per migliorare i risultati della scleroterapia: la transilluminazione. Con un piccolo strumento luminoso è possibile individuare vene varicose, generalmente quelle reticolari, molto superficiali e di piccolo calibro normalmente invisibili ad occhio nudo con l’illuminazione tradizionale e non indagabili con altra strumentazione.


FIG.9 La transilluminazione con luce tendente all’infrarosso
permette di individuare e trattare varici reticolari altrimenti
invisibili all’occhio ed agli strumenti diagnostici.
Questo metodo contribuisce alla ricerca ed all’eliminazione
delle varici che causano la comparsa dei capillari e sono
spesso responsabili di un insuccesso terapeutico.

Sono in corso sperimentazioni con nuovi prodotti chimici.

Le più recenti tecniche endovascolari, il laser endovenoso e le sonde a radio-frequenza, riproducono mediante l’azione termica gli stessi meccanismi cosiddetti “cicatrizzanti” della scleroterapia, ma senza iniezione di farmaci. L’efficacia e la scarsa invasività di queste costose tecniche sono ancora in discussione e sembrano più che altro proponibili nei pazienti con importanti controindicazioni alla chirurgia o alla scleroterapia. Personalmente vengono da noi utilizzate con soddisfazione nel trattamento intra-operatorio delle varici collaterali periferiche per limitare appunto l’invasività chirurgica ed i tempi dell’intervento (Fig.7 A-B).

A conclusione di questo paragrafo è bene sottolineare ancora una volta che i migliori risultati si ottengono non utilizzando una sola tecnica, ma integrando le varie tecniche fra loro ed ottimizzandone l’efficacia.

LA PREVENZIONE

Può essere divisa in tre aspetti principali: 1 - evitare o limitare l’insorgenza delle malattie, 2 – Frenare la loro evoluzione verso forme più gravi e soprattutto 3 – Evitare le complicazioni, che, come abbiamo visto, possono creare problemi veramente seri.

1. L’insorgenza delle malattie delle vene deve essere sorvegliata nei soggetti con famigliarità e con uno stile di vita che rappresenti uno o più fattori di rischio. Qualora presenti devono essere corretti: dieta sana e ricca di vegetali e frutta, scarso uso di alcolici, fumo, cure ormonali prolungate(contraccettivi orali, cortisonici ecc.), evitare l’eccesso di peso e la vita sedentaria, mantenere un ritmo intestinale fisiologico, eseguire attività sportiva, magari con l’aiuto di calze elastiche da prevenzione, escludendo gli allenamenti violenti. Nei casi con associati disturbi del sistema locomotore, l’assistenza fisioterapica appare fondamentale. In caso di dubbio sembra opportuno procedere alla prevenzione farmacologica ed alla diagnostica di 1° livello.
2. Nei casi con malattie conclamate è un grave errore attendere il peggioramento o sottovalutare i segnali clinici. La diagnosi (di 1° e 2° livello) ed un trattamento precoci, anche nelle fasi più iniziali, è più semplice, riporta la qualità di vita alla normalità, risolve contemporaneamente i difetti estetici, può avere effetti duraturi nel tempo e rappresenta la migliore prevenzione delle complicazioni. Nei casi con associati disturbi del sistema locomotore, l’assistenza fisioterapica appare fondamentale.
3. Nei soggetti a rischio è oggi abituale la prevenzione delle complicazioni, soprattutto trombotiche, in gravidanza, prima dei voli di alta quota e lunga durata (gamba d’aereo o sindrome delle “classe economica”), in corso di malattie generali invalidanti e/o immobilizzanti e soprattutto durante e dopo interventi di alta chirurgia. I principali mezzi di prevenzione sono i farmaci anticoagulanti e la compressione elastica con calze. Il rischio trombotico in chirurgia ed ortopedia raggiunge il 62% senza profilassi farmacologica e si riduce a meno del 2% con la profilassi farmacologica e con l’elasto-compressione. Il rischio embolico passa analogamente dal 58 a meno dello 0,5%. Anche l’individuazione ed il trattamento precoce delle complicazioni maggiori, come le flebiti e le trombosi profonde sono indispensabili per evitare maggiore severità ed anche i rari eventi fatali.

CONSIGLI UTILI         

• Il primo consiste nel non dare ascolto a fonti d’informazione non sufficientemente affidabili ed evitare i consigli non professionali di amici, conoscenti e “dottori improvvisati”. Di conseguenza è importante la ricerca delle fonti d’informazione ufficiali e la consulenza di Medici Specialisti la cui professionalità sia documentata e comprovata.
• Dare fiducia ai consulenti che seguono protocolli di osservazione clinica, diagnostica ed assistenza allineati con le raccomandazioni contenute in atti di verifica e consenso basati sull’evidenza dei risultati ed attuati in centri di alta specializzazione. E’ stato infatti sancito con una recente conferenza internazionale di consenso (Congresso Mondiale della Unione Internazionale di Flebologia 2009) che la figura del moderno “Flebologo” richiede un’approfondita conoscenza di tutti i principi di base, teorici e pratici, della diagnostica più avanzata e di tutte le tecniche terapeutiche unitamente alla totale capacità personale di esecuzione. I vari percorsi sono raccomandati nelle moderne Linee guida redatte a cura delle più importanti Società Scientifiche.
• Anche nei confronti di soggetti che antepongono il problema estetico a quello clinico appare raccomandabile applicare le necessarie procedure diagnostiche per l’individuazione, localizzazione ed eventuale quantificazione di una insufficienza venosa cronica latente, iniziale o avanzata, il cui trattamento deve obbligatoriamente precedere qualunque intervento terapeutico a scopo estetico.
• Non sfuggire ai corretti percorsi diagnostici per motivi organizzativi, economici o per comodità personale.
• Non limitarsi all’applicazione delle terapie più immediate o più gradite e talvolta meno costose (non tutte le spese possono essere coperte dal Sistema Sanitario Nazionale). Esse devono essere scelte consapevolmente, dopo una corretta e semplice informazione basata sulle evidenze scientifiche.

Conviene riflettere su quanto affermato nel passato da un Capo-Scuola di Angiologia Medica ai propri specializzandi a proposito di varici: “Cari ragazzi, ricordate: le varici rappresenteranno uno dei vostri principali settori professionali. Non fatele mai operare, altrimenti qualcuno guarisce !”. Certi esempi, anche se ironici e spiritosi, contengono talvolta delle verità confessabili solo sotto forma di scherzo, ma devono rappresentare modelli di una vecchia Medicina da sostituire per alcuni importanti aspetti e da aggiornare alla luce delle conoscenze e moderne sempre affiancandole a quelle tradizionali (da non dimenticare mai).