Gravidanza e malattie venose
La gravidanza costituisce un periodo di particolare sollecitazione per il sistema venoso degli arti inferiori. Spesso è questo il momento in cui si viene a delineare una malattia varicosa propriamente detta nei soggetti predisposti.
È la notevole attività ormonale indotta dalla placenta l’elemento fondamentale dello svilupparsi di una malattia venosa, i fenomeni compressivi, di minor valenza per altro, compaiono più tardi, verso il sesto mese.
L’atonia e la distensione venosa provocano una stasi, associata ad una permeabilità parietale e di conseguenza un edema. Con la stimolazione di fattori pro-infiammatori ematici, si viene a determinare un’infiammazione interstiziale, generatrice di fenomeni irritativi del terzo spazio ed infine, dal secondo trimestre vengono a determinarsi fenomeni di iperviscosità ematica.
Le varici sono una comparsa precoce della gravidanza, spesso sono già visibili nelle prime settimane. Si presentano come masse angiomatose diffuse, oppure come varici tubulari. Le varici vulvari o del perineo tendono a comparire abitualmente verso il terzo mese.
La sintomatologia dolorosa è frequente, qualche volta intensa. È necessario intervenire efficacemente per lenire il più possibile questa sintomatologia.
Come trattare le varici?
In questa fase sono efficaci i flebotonici che intervengono sulla regolazione dei meccanismi indotti dall’attività ormonale. Altro presidio importante è la contenzione elastica, spesso mal sopportata dalla donna. Le terapie chirurgica e sclerosante non sono procedure che possono essere impiegate in modo estensivo in gravidanza e, pertanto, possono essere utilizzate solo in casi particolari e d’urgenza.
Per correggere patologie a rischio di evoluzione maggiore, come una TVS (trombosi venosa superficiale in estensione prossimale), si può intervenire chirurgicamente con una crossectomia; un’eventuale varicorragia (la rottura di una varicosità) che può invece essere corretta e controllata con terapia sclerosante.
Che effetto ha la gravidanza sul sistema venoso?
Due sono i meccanismi all’origine del degrado del sistema capillare-venoso:- la compressione meccanica, con un ruolo però secondario, in ragione della capacità del sistema di compensare inizialmente l’aumentata pressione endoaddominale relativamente all’incremento di crescita dell’utero. Tale compressione risulta significativa e non più riequilibrabile solo dopo il sesto mese;
- l’intesa attività ormonale, in un primo tempo dovuta all’attività ovarica e, in seguito, a quella placentare. Le vene periferiche degli arti sono la sede di primo attacco anche in ragione della presenza di particolari recettori potenziati dalla gravidanza. Clinicamente i sintomi (dolore, pesantezza, formicolio, parestesie, crampi, gambe senza riposo) sono caratteristici della malattia varicosa cronica.
L’esame clinico evidenzia un polimorfismo della sintomatologia. Le vene possono essere dilatate e dolorose alla palpazione, espressione di un processo infiammatorio in corso. Una corona flebectasica alla caviglia sarà la testimonianza di una stasi importante.
L’edema, presente anche in assenza di patologia venosa evidente, può essere legato ad altre patologie ma non è da sottovalutare come espressione secondaria dell’insufficienza venosa. Talvolta la sensazione di tensione non è accompagnata da edema clinicamente documentabile. Le varicosità assumono un andamento anarchico, con caratteristico ammasso o con una disposizione ramiforme o a pino rovesciato.
Tali dismorfismi sono sede di un disturbo con sensazione di bruciore, forse per la presenza di shunts artero venosi oppure per la sola infiammazione locale dei tessuti. È incontestabile che proprio durante la gravidanza compaiono le varici nella maggior parte delle donne.
La contenzione elastica
Ricordiamo alcuni punti fondamentali per una adeguate scelta di una calza elastica. Innanzitutto il ”denaro” come indice di misura per la compressione della calza elastica è un criterio superato ed errato. Si tratta di un peso: corrisponde al peso del filo per tessere la calza elastica (70 denari=70 grammi di peso per 9 mila metri di filo di tessuto) la calza elastica così costituita è un tubo omogeneo senza gradazione: stessa compressione alla caviglia che alla coscia.
La misurazione oggi utilizzata sono i millimetri di mercurio di pressione alla caviglia (mmHg) in questo caso la calza è progressiva, la pressione indicata decresce procedendo verso l’alto (18 mmHg alla caviglia sono 12 mmHg al polpaccio e, nel caso, 8 mmHg alla coscia). La classificazione per le calze terapeutiche sono sostanzialmente due: una francese su quattro livelli e una tedesca su tre livelli. Ma con valori di pressione comuni.
Classificazione Francese
- I° classe: 18-21 mmHg;
- II° classe: 21-23 mmHg;
- III° classe: 23-32 mmHg;
- IV° classe: 32-35 mmHg.
Classificazione Tedesca
- I° classe 21-23 mmHg;
- II° classe 23-32 mmHg;
- III° classe 32-35 mmHg.
La calza con una compressione di 18-21 mmHg è per i tedeschi una contenzione ancora preventiva e non terapeutica. In Italia in genere si fa riferimento alla classificazione Tedesca
Uso di calze elastiche in gravidanza
La contenzione elastica deve essere proposta a partire già dal secondo mese di gravidanza.
In presenza di varici poco significative e di modesti sintomi funzionali una contenzione preventiva di 18 mmHg (140 denari) può essere sufficiente. In caso invece di varici ben evidenti è necessario consigliare una prima classe terapeutica 21-23 mmHg. Si proporranno dei gambaletti o delle calze autoreggenti. Il collant con mutandina per gravidanza è tollerato sino al 5°-6° mese. Poi la costrizione della mutandina può risultare intollerabile se l’addome aumenta notevolmente.Classi maggiori, quindi la II classe 23-32 mmHg sono consigliabili in presenza di varici voluminose o particolarmente dolorose. In presenza di varici vulvari è indispensabile l’impiego di un collant con mutandine per gravida di I° o II° classe. Oppure meglio un collant preventivo da 18 mmHg e la sovrapposizione di un collant di I° classe da 21 mmHg. In alcuni casi è necessario consigliare una guaina a mutandina da gravidanza in presenza di varici vulvari importanti.
In caso di gravidanze che si svolgono in estate è consigliabile utilizzare dei prodotti in cotone. In presenza di gravidanza a rischio di trombosi venosa per trombofilia l’uso di calza elastica è obbligatorio sino al parto e durante il post partum. In caso di dolori agli arti non risolvibili con le contenzioni abituali si possono utilizzare bendaggi fissi o mobili con bende elastiche. Utili anche in presenza di trombosi venose superficiali.
La contenzione elastica va mantenuta nei casi più seri anche nel puerperio post partum sino a giudizio del flebologo di fiducia
Quali sono i trattamenti associati?
Sicuramente utili sono il linfodrenaggio, e le docce fredde ripetute durante la giornata. Anche l’applicazione di creme, spray e prodotti locali aiutano significativamente la puerpera a superare i fastidiosi momenti di gambe pesanti e gonfie.
I flebotonici anche se non direttamente previsti nelle indicazioni delle ditte produttrici trovano un ampio uso in queste situazioni. Non esistono, per tutti i prodotti, studi in gravidanza, per cui l’indicazione al loro impiego non è presente nei fogli illustrativi che li accompagnano. Alcuni prodotti hanno di recente aggiunto questa indicazione e poiché sono spesso simili e se l’uso è consentito per uno può essere esteso razionalmente per tutti.
Il loro impiego è particolarmente indicato nel periodo caldo, quando l’uso della contenzione elastica può diventare veramente fastidioso o addirittura insopportabile. Possono essere anche utilizzati anche in associazione alla contenzione elastica quando questa non è sufficiente a risolvere la sintomatologia. È preferibile utilizzarli dal terzo mese di gravidanza in poi, per ridurre eventuali problemi medico-legali in caso di problematiche fetali.
In genere dopo il terzo mese non dovrebbe esserci interferenza sullo sviluppo embriogenetico del feto. Non ci sono documentazioni sicure in tal senso sull’attività teratogena di tali prodotti, però è meglio essere prudenti in ogni caso.
L’attività di tali flebotonici è già stata indicata ma ricordiamo sommariamente che essi hanno un’azione sulla stasi venosa, agendo sulla parete di capillari, venule e vene, e sull’edema, diminuendo la permeabilità della parete di capillari e delle venule. Questi agiscono sull’infiammazione, disattivando i prodotti di disgregazione cellulare proflogistici e riducono l’iperviscosità ematica riducendo il rischio di trombosi soprattutto nelle pazienti con predisposizione trombofilica.
Bibliografia
- Bamigboye AA, Smyth R. Interventions for varicose veins and leg oedema in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD001066.
- Fanfera FJ, Palmer LH. Pregnancy and varicose veins. Arch Surg. 1968 Jan;96(1):33-5.
