Intervento di artroprotesi d'anca: valutazione del sanguinamento

Cosa si intende per artroprotesi d’anca?

L'intervento d'artroprotesi d'anca è una procedura chirurgica molto frequente: Kurtz et al.1 riportano 202.500 primi impianti eseguiti negli USA nel 2003.

Nonostante l'impiego di accessi sempre più conservativi, la procedura chirurgica espone i pazienti al rischio di importanti perdite ematiche, sia intra- che post-operatorie. Modig et al.2 riferiscono una perdita ematica totale, in un intervento di artroprotesi, variabile tra 500 ml e 1.700 ml. Nelson et al. riportano, invece, che la maggiore perdita ematica si ha nella fase di osteotomia del collo femorale e nella fase di fresatura dell'acetabolo. Non trascurabile il sanguinamento durante la capsulotomia, per la difficoltà alla coagulazione dei numerosissimi vasi presenti.
 

 

Quali sono i rischi operatori?

Le perdite ematiche intra-e post-operatorie possono protrarsi anche per 72 ore ed oltre, determinando, a volte, valori molto bassi di ematocrito e di emoglobina. Il sanguinamento condiziona sensibilmente il decorso post-operatorio, in particolare la fase di riabilitazione ed il recupero funzionale dei pazienti e, in casi particolarmente gravi, può portare a danni ischemici 

• cardiaci;
• cerebrali;
• renali.

Scopo del nostro lavoro è quello di valutare l'efficacia dei sistemi intra-operatori di aspirazione continua o di tamponamento mediante garze per rimuovere le perdite ematiche dal campo operatorio in pazienti sottoposti ad intervento sostitutivo di artroprotesi per coxartrosi primaria.

Caso studio sull’efficacia dei sistemi intra-operatori per rimuovere le perdite ematiche

Lo studio effettuato nel nostro centro comprende 60 pazienti, affetti da coxartrosi primaria con indicazione a protesi totale, omogenei per:

• caratteristiche anamnestiche;
• età;
• sesso;
• tipo di impianto; 
• tecnica chirurgica;
• operatore. 

I pazienti sono suddivisi in due gruppi:

• Gruppo A: se sono state utilizzate garze per il tamponamento del sanguinamento intra-operatorio 
• Gruppo B: se è stato adottato il metodo di aspirazione continua .

Dal giugno 2006 al giugno 2007, 30 pazienti del Gruppo A, 19 donne e 11 uomini con un'età media di 65 anni (range: 52-78), 17 con coxartrosi destra e 13 sinistra, e 30 pazienti del Gruppo B, 21 donne e 9 uomini con un'età media di 67 anni (range: 52-78), 12 con coxartrosi destra e 18 sinistra, sono stati trattati con analoga via di accesso (laterale transmedioglutea sec. Hardinge) .

Tutti i pazienti sono stati sottoposti a terapia con eparina a basso peso molecolare dal giorno prima dell'intervento fino alla XXX giornata post-operatoria.

I parametri vitali sono stati monitorati giornalmente nel periodo di ricovero. I valori ematochimici (inclusa la sideremia, la transferrina e la ferritina) sono stati valutati, invece:

• nelle 24 ore precedenti l'intervento;
• nell'immediato post-operatorio;
•  in I, III, in VII giornata;
• il giorno della dimissione;
• a 6 settimane dall'intervento.

Nel Gruppo A l'anestesia è stata in 27 casi di tipo spinale e in 3 generale. Nel Gruppo B è stata in 28 casi di tipo spinale e in 2 generale.

Gli impianti utilizzati,  equamente suddivisi tra i 2 gruppi, sono stati 

• 10 con stelo cementato e cotile cementato in polietilene, 
• 10 con stelo cementato e cotile non cementato ad espansione, 
• 10 con stelo cementato e cotile non cementato ad espansione, 
• 10 con stelo non cementato e cotile non cementato ad espansione 
• 20 con stelo non cementato e cotile non cementato a press-fit.

Per il calcolo delle perdite ematiche post-operatorie sono stati usati 2 drenaggi in aspirazione, uno intra-articolare e l'altro soprafasciale, rimossi poi in II giornata.

Tecnica di tamponamento con garze (Gruppo A)

Abbiamo pesato sterilmente prima dell'intervento chirurgico e con l'utilizzo di una bilancia elettronica a taratura le garze da utilizzare durante l'intervento, la soluzione fisiologica allo 0,9% e l'antibiotico. Questa tecnica è definita "pesatura a secco".

Durante l'intervento sono state recuperate e pesate le garze imbevute di sangue, soluzione fisiologica ed antibiotico. Questa successiva pesata è definita "pesata umida".

La differenza tra le 2 pesate ha fornito la perdita ematica al netto che, aggiunta a quella ottenuta dai drenaggi in fase post-operatoria, ha espresso la perdita totale.

Tecnica di aspirazione continua (Gruppo B)

Abbiamo utilizzato per tutta la durata dell'intervento un aspiratore con "beccuccio" del diametro di 4 mm collegato ad un contenitore graduato per l'aspirazione dei liquidi presenti nel campo operatorio (sangue, soluzione fisiologica, antibiotico).

Alla fine dell'intervento, alla quantità di liquido presente nel contenitore è stato sottratto il quantitativo di soluzione fisiologica e di antibiotico utilizzato durante l'intervento: tale differenza ha rappresentato la perdita ematica al netto. Analogamente, per ottenere la perdita ematica totale, è stata aggiunta la quantità di sangue recuperata dai drenaggi in fase post-operatoria.

I risultati dello studio

La durata media dell'intervento è stata di 65 minuti (range: 58-85) per entrambi i gruppi.
Nel gruppo A la perdita ematica intraoperatoria è stata in media di 164 cc. e quella post-operatoria rilevata dai drenaggi di 528 cc.

Nel gruppo B la perdita ematica intraoperatoria è stata in media di 266 cc. e quella post-operatoria di 535 cc.

Alla valutazione dell'emocromo, successiva alla rimozione dei drenaggi, si è evidenziato, in entrambi i gruppi, un abbassamento analogo dei valori di emoglobina mediamente di 4 punti.
In tutti i casi esaminati non si sono registrate anomalie di decorso, complicanze settiche o di tipo trombo-embolico.

La degenza media è stata di 10 giorni per entrambi i gruppi e sono state effettuate 3 medicazioni mediante garze a compressione.

Come ridurre le perdite ematiche intra-operatorie?

L'intervento di artroprotesi d' anca per coxartrosi primaria comporta considerevoli perdite ematiche. Importante nel ridurre le perdite ematiche intra-operatorie è la tecnica chirurgica: Chung et al. riferiscono una perdita ematica intra-operatoria di 136 ml con tecnica mini-invasiva e di 200,5 ml con tecnica standard. 

Altri elementi che contribuiscono a ridurre in fase peri- e intra-operatoria la perdita ematica sono: 

• l'emostasi accurata;
•  le suture;
•  l'elettrocoagulazione;
• l'uso di clips;
•  farmaci come anti-aggreganti piastrinici;
• anticoagulanti;
• FANS 
• tecnica anestesiologica. 

Che metodo scegliere per limitare il sanguinamento?

L'anestesia spinale riduce la pressione arteriosa di 50-60 mmHg. Un ultimo importante fattore di rischio è Io stato di ipotermia del paziente che, riducendo la funzione piastrinica e danneggiando la funzione degli enzimi della cascata della coagulazione, provoca un incremento della perdita ematica, mentre uno stato di normotermia ne riduce il rischio.

La scelta del metodo da utilizzare per arginare il sanguinamento può avvalersi della tecnica di tamponamento con garze oppure della tecnica di aspirazione continua.

I valori emersi nel presente studio hanno consentito di rilevare una maggior perdita di sangue nel post-operatorio. Tale quantità è risultata comunque analoga nei 2 gruppi.

Nella fase intra-operatoria, invece, con la tecnica di tamponamento con garze vi è stata una minor perdita di sangue grazie ad una azione di coagulazione ottenuta con la compressione.

Qual è la differenza tra la tecnica di aspirazione ed il tamponamento con garze?

La differenza tra la tecnica di aspirazione ed il tamponamento con garze è minima e si limita alla sola fase intra-operatoria, mentre i rilevamenti delle perdite dai drenaggi nei 2 giorni successivi si sovrappongono.

Tuttavia, nonostante la differenza tra le due metodiche sia limitata, noi preferiamo la seconda in quanto, nel computo totale, si ha una minore perdita ematica con questa tecnica. Si sottolinea che ben più significativi al fine di limitare il sanguinamento, cospicuo in corso d'artoprotesi d'anca, sono il rispetto dei tessuti molli durante l'intervento ed una accurata emostasi.
 

In sintesi

L'intervento di artroprotesi d'anca è una procedura chirurgica spesso associata a perdite ematiche intra- e post-operatorie significative (500-1.700 ml).

Scopo di questo studio è quello di valutare l'efficacia dei sistemi intra-operatori di tamponamento con garze (Gruppo A) e di aspirazione continua (Gruppo B) per rimuovere le perdite ematiche dal campo operatorio in pazienti sottoposti ad intervento sostitutivo di artroprotesi per coxartrosi primaria.

Dal giugno 2006 al giugno 2007, 30 pazienti del Gruppo A, 19 donne e 11 uomini con un'età media di 65 anni (range: 52-78), 17 con coxartrosi destra e 13 sinistra, e 30 pazienti del Gruppo B, 21 donne e 9 uomini con un'età media di 67 anni (range: 52-78), 12 con coxartrosi destra e 18 sinistra, sono stati trattati con analoga via di accesso (laterale transmedioglutea sec. Hardinge). Nel Gruppo A sono stati pesati, prima dell'intervento, le garze, la soluzione fisiologica e l'antibiotico. Le garze imbevute di sangue, soluzione fisiologica ed antibiotico, sono state nuovamente pesate intra-operatoriamente. La differenza tra le 2 pesate ha fornito la perdita ematica al netto che, aggiunta a quella ottenuta dai drenaggi in fase post-operatoria, ha espresso la perdita totale.

Nel Gruppo B è stato usato, durante l'intervento, un aspiratore collegato ad un contenitore graduato per l'aspirazione dei liquidi presenti nel campo operatorio. Alla fine dell'intervento, alla quantità di liquido nel contenitore è stato sottratto il quantitativo di soluzione fisiologica e di antibiotico utilizzato durante l'intervento: tale differenza ha rappresentato la perdita ematica al netto. Per ottenere la perdita ematica totale, è stata aggiunta la quantità di sangue recuperata dai drenaggi in fase post-operatoria.

I valori ematochimici sono stati calcolati nelle 24 ore precedenti l'intervento, nell'immediato post-operatorio, in l, III, VII giornata post-operatoria, il giorno della dimissione ed infine a 6 settimane dall'intervento.

La durata media dell'intervento è stata di 65 minuti (range: 58-85) per entrambi i gruppi. Nel gruppo A la perdita ematica intra-operatoria è stata in media di 164 cc. e quella post-operatoria di 528 cc. Nel gruppo B la perdita ematica intra-operatoria è stata in media di 266 cc. e quella post-operatoria di 535 cc. Dopo la rimozione dei drenaggi si è evidenziato un abbassamento, mediamente di 4 punti, dei valori di emoglobina in entrambi i gruppi. La degenza media è stata di 10 giorni per entrambi.

Lo studio ha evidenziato una maggiore perdita ematica intra-operatoria nei pazienti ove è stato utilizzato il sistema di aspirazione continua. Tuttavia la differenza fra le due tecniche è minima e si limita alla sola fase intra-operatoria, mentre le perdite dai drenaggi nei 2 giorni successivi si sovrappongono. Tuttavia, preferiamo il tamponamento con garze in quanto, nel computo totale, si ha una minore perdita ematica con questa tecnica. Si sottolinea che, ben più significativi, al fine di limitare il sanguinamento, sono il rispetto dei tessuti molli durante l'intervento ed un’ accurata emostasi.

 

Bibliografia

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