Che cosa sono le emorroidi
Le emorroidi sono cuscinetti vascolari che si trovano all’interno del canale anale dove agiscono come “valvole” controllate dalla pressione degli sfinteri ano-rettali, permettendo la continenza fine e favorendo il meccanismo dell’evacuazione. In base alla posizione si distinguono emorroidi interne (al di sopra della cosiddetta linea dentata che si trova a circa 3 cm dal bordo anale) ed emorroidi esterne (al di sotto della linea dentata).
Classificazione delle emorroidi
Nel corso degli anni sono state proposte varie classificazioni per la malattia emorroidaria. Quella più utilizzata é la classificazione di Goligher:
I° grado: le emorroidi non prolassano oltre il margine anale durante l’evacuazione;
II° grado: prolassano durante lo sforzo defecatorio e rientrano spontaneamente;
III° grado: prolassano durante l’evacuazione ma non rientrano spontaneamente dovendo essere riposizionate manualmente nell’ano;
IV° grado: le emorroidi prolasso spontaneamente all’esterno.
Sintomi
I sintomi più frequenti della malattia emorroidaria sono rappresentati da: perdita di sangue rosso vivo specie con la defecazione, dolore anale e soprattutto bruciore anale, prolasso emorroidario esterno, prurito anale e senso di ano umido.
Diagnosi
La diagnosi è eseguita con la visita proctologica che prevede l’ispezione dell’ano e della cute vicino all’ano, l’esplorazione rettale, l’anoscopia ed eventualmente la rettoscopia.
Terapia
Il trattamento delle emorroidi può essere estremamente vario, influenzato da molteplici fattori tra cui:
- grado delle emorroidi;
- sintomi principali (emorragia, dolore, prolasso);
- severità e frequenza dei disturbi;
- eventuali sintomi correlati (stipsi, urgenza defecatoria);
- condizioni locali (presenza o assenza di marische, fibrosi o prolasso dell’anoderma);
- età, sesso, condizioni generali, eventuali precedenti interventi proctologici, eventuali malattie associate.
Il trattamento conservativo è consigliato nelle emorroidi di I grado, nelle emorroidi di II grado e in generale in tutti i gradi in attesa della valutazione specialistica o del trattamento ambulatoriale o chirurgico. La terapia conservativa consiste in: dieta ricca di scorie ed eventuale integrazione di fibra, adeguata introduzione di acqua, evitare l’assunzione di alimenti irritanti (cibi piccanti o speziati, insaccati, cioccolato), ridurre il consumo di alcool e caffè, terapia con flavonoidi o eparinoidi in caso di trombosi, pulizia dell'ano con detergenti neutri e in caso di gavoccioli esterni evitare uso della carta igienica dopo l’evacuazione lavando direttamente con acqua tiepida.
Alcuni trattamentisono eseguitiin ambulatorioin quanto non necessitano di anestesia né di osservazione postoperatoria. Tra questi la legatura elastica risulta la metodica più diffusa nel nostro paese.
Le principali indicazioni al trattamento chirurgico sono:
- sanguinamento ripetuto e non facilmente controllabile con terapia conservativa;
- prolasso esterno del tessuto emorroidario;
- trombosi emorroidaria ricorrente.
Nelle emorroidi di II grado sono possibili molteplici approcci quali la legatura elastica ambulatoriale, la scleroterapia ambulatoriale, l’emorroidectomia, la prolassectomia, il laser e l'emorroidopessi dearterializzante senza doppler (HPS) e con doppler (THD).
Il prolasso emorroidario di III grado rappresenta la più comune indicazione al trattamento chirurgico. Nel III grado la prolassectomia con stapler (tecnica di Longo) rappresenta da qualche anno la tecnica di riferimento. Più recentemente si sono diffuse altre tecniche meno invasive (THD e HPS), mentre rimane sempre valida l'emorroidectomia.
Nel IV grado l’emorroidectomia é l’intervento di gran lunga più eseguito in Italia. Non é tuttavia da escludere la possibilità di un approccio alternativo quale ad esempio la prolassectomia ad alto volume o con doppia applicazione di stapler (STARR).
La maggior parte dei proctologi non esegue una sola tecnica in tutti i casi ma ha esperienza di almeno due o tre procedure tra cui scegliere. La tecnica viene scelta caso per caso al fine di eseguire una chirurgia “su misura” per ogni singolo paziente.
Ogni tecnica ha possibili indicazioni, controindicazioni, vantaggi, svantaggi e possibili complicanze anche gravi.
Decorso postoperatorio
La dimissione può avvenire il pomeriggio o la mattina dopo l’intervento. Il disagio dopo la dimissione dipende dal tipo di intervento eseguito: lieve dopo interventi che non prevedono ferite orifiziali, moderato dopo interventi con ferite all’orifizio anale, che possono richiedere fino a quattro - sei settimane per guarire completamente. La ripresa dell’attività lavorativa è generalmente rapida ed una normale attività fisica non interferisce con la guarigione.
A chi rivolgersi
La chirurgia proctologica é stata per molto tempo considerata una “chirurgia minore” e l’introduzione di nuovi dispositivi quali le stapler ha spinto molti chirurghi, che in precedenza non si erano occupati di proctologia, a cimentarsi con queste nuove tecniche ritenute “facili”. La semplicità e la rapidità di esecuzione non devono far dimenticare che questi interventi possono presentare anche se raramente complicanze gravi proprie della chirurgia maggiore. Nel 2014, in occasione di una giornata di aggiornamento e formazione sul trattamento delle emorroidi organizzata dal nostro Centro con l’Associazione Chirurghi Ospedalieri Italiani (ACOI), raccogliemmo ed esaminammo i dati della diffusione delle tecniche per il trattamento delle emorroidi nelle varie strutture piemontesi pubbliche e private. Da questa indagine emerse come quasi la metà delle strutture aveva eseguito un numero esiguo di interventi. Fatta eccezione per i casi in cui esiste già un rapporto di fiducia chirurgo - paziente, il consiglio é di affidarsi a sedi dotate di un servizio di proctologia strutturato, meglio se parte di una divisione con una ampia esperienza di chirurgia digestiva, che offre maggior sicurezza in termini di accuratezza diagnostica e appropriatezza terapeutica.
Riferimenti bibliografici:
M. Trompetto, G. Clerico, G. F. Cocorullo et al. “Evaluation and management of hemorrhoids: Italian society of colorectal surgery (SICCR) consensus statement”. Tech Coloproctol (2015) 19:567–575.
L. Boglione. “Il trattamento proctologico in day hospital. La realtàpiemontese”. Relazione all’Evento Formativo ACOI “Update in proctologia”, Rivoli 11 novembre 2016.
