Cos’è la legatura elastica delle emorroidi?
La legatura elastica delle emorroidi è uno dei trattamenti più importanti ed efficaci comunemente utilizzati per il trattamento delle emorroidi interne. La tecnica può essere applicata servendosi di un endoscopio a visione anteriore o in retrovisione o, più comunemente, di un apposito device, un legatore manuale o ad aspirazione. È possibile effettuare una o più legature nella medesima sessione. La procedura non necessita di anestesia locale anzi l’infiltrazione anestetica è talvolta prevista per ridurre il dolore post-trattamento.
Storia del trattamento
Storicamente, negli anni ‘50 Blaisdell descrisse una nuova tecnica per la legatura delle emorroidi interne sanguinanti che poteva essere praticata in ambulatorio e senza la necessità di ospedalizzazione. Questo concetto era basato sul fatto che le emorroidi erano facilmente accessibili e quindi ideali per trattamenti ambulatoriali.
Questa tecnica originale di legatura ambulatoriale delle emorroidi fu successivamente modificata da Barron, che negli anni ‘60 utilizzò degli anelli di gomma e, da quel momento, la legatura elastica delle emorroidi divenne uno dei più importanti ed efficaci trattamenti per le emorroidi dal primo al terzo grado, provocando una fibrosi tissutale con conseguente retrazione e fissazione dei cuscinetti emorroidari.
Quali sono i vantaggi della legatura elastica?
Paragonata ad altri metodi non chirurgici, come la scleroterapia e la coagulazione ad infrarossi, la legatura elastica dà migliori risultati a lungo termine e richiede un numero minore di sessioni di trattamento, anche se è caratterizzata da una percentuale più elevata di dolore post operatorio.L’emorroidectomia chirurgica ha mostrato risultati migliori ma è gravata da una percentuale più elevata di complicanze e da tempi di recupero più lunghi con maggior dolore post operatorio. La legatura elastica delle emorroidi può essere considerata come il trattamento di prima scelta per le emorroidi dal primo al terzo grado sanguinanti o prolassanti. La terapia chirurgica può essere considerata in presenza di un’importante componente esterna, trombosi emorroidaria o recidiva dopo ripetuti trattamenti di legature elastiche.
Molti studi hanno valutato l’uso di terapie non chirurgiche combinate quali, ad esempio, l’applicazione di anelli e una tra scleroterapia o legatura elastica applicate separatamente. Tuttavia, questi hanno dimostrato che non c’è alcuna significativa differenza con la sola legatura elastica. Quest’ultima può essere praticata usando un apposito strumento in aspirazione o un legatore manuale: la posizione del paziente può variare a seconda delle abitudini e non c’è la necessità di una preparazione intestinale o di una sedazione. Le legature vengono praticate nella zona al di sopra della linea dentata che è priva di terminazioni sensoriali.
La percentuale di successo del trattamento varia dal 69% al 97%, anche se un maggior numero di recidive sono state registrate in un follow-up più prolungato. Le recidive possono essere trattate con sessioni ripetute e l’intervallo di recidiva può essere accorciato con trattamenti successivi. La percentuale delle recidive varia dal 6% al 18% dei pazienti sottoposti a legature elastiche che richiedono un trattamento successivo dovuto al ripresentarsi dei sintomi.
Ci sono complicazioni?
Ci sono alcune complicanze associate alla tecnica che possono essere classificate come minori o severe. Un lieve sanguinamento, sintomi vaso-vagali, scivolamento degli anelli, priapismo e difficoltà nella minzione, ragadi e ulcerazioni longitudinali sono normalmente considerate complicanze minori. Sanguinamento massivo trombosi emorroidaria, dolore severo e ritenzione urinaria che richiede una cateterizzazione, sepsi pelvica e fistole sono considerate complicanze maggiori, e sono state molto raramente riportate.
Alcuni studi descrivono una percentuale differente di complicanze che variano dal 3% al 18% e tra queste le più comuni sono il dolore e il sanguinamento. Tutti gli studi non mostrano alcuna variazione manometrica dopo legatura elastica e, particolarmente, nella pressione massima di riempimento e nella pressione di ponzamento.
Anche se inizialmente era stata raccomandata una singola legatura per ogni sessione nell’ipotesi che un maggior numero di complicanze fosse associato a legature multiple, studi randomizzati hanno dimostrato che non c’è differenza di sicurezza nelle legature multiple (triple). In tal modo è richiesto un numero minore di sessioni, il che rende la procedura meno costosa. Nei pazienti trattati con anestetico locale nei 30 minuti dopo la legatura elastica si verifica una significativa riduzione del dolore, della nausea e dei riflessi vaso-vagali che può essere utile nell’immediato post trattamento. È comunque dimostrato che l’iniezione di anestetico locale non riduce il dolore a sei ore dal trattamento e non ha ulteriori benefici. I benefici della bupivacaina e in tal modo l’anestetico possono essere di aiuto nel breve periodo successivo alla legatura ma non oltre questo intervallo di tempo.
Per quanto concerne l’uso delle apparecchiature, le legature con strumento ad aspirazione hanno minore incidenza di dolore post-operatorio rispetto ai legatori manuali. L’aumento del dolore persiste anche nelle 24 ore successive alla legatura.
Il dolore è la complicanza più comune dopo legatura elastica delle emorroidi. È presente nel 20% fino al 50% dei pazienti nelle prime 48 ore dopo il trattamento e spesso è associato con nausea e ritenzione urinaria. L’incidenza di dolore è presente nelle quattro ore successive al trattamento in circa il 90% dei pazienti: solo il 7% dei pazienti dichiara dolore da moderato a severo a 7 giorni dalle legature.
Una stimolazione vaso-vagale è presente nel 30% dei pazienti immediatamente dopo la procedura o nella serata dello stesso giorno. Allo scopo di ridurre queste complicanze, il tessuto emorroidario dovrebbe essere testato con una legatura e, se il paziente manifesta sintomi, la legatura potrebbe essere rimossa ed eventualmente riposizionata.
Sono state riportate, anche se in misura ridotta, alcune complicanze settiche che, comunque, sono presenti anche dopo scleroterapia, crioterapia e ed emorroidectomia con e senza stapler. È stato descritto in letteratura anche un caso di sindrome di Fournier dopo le legature. Nonostante sia riportato in letteratura un caso di ascesso pelvico in paziente HIV-positivo, questa resta l’unica segnalazione e la legatura elastica viene considerata una procedura sicura ed efficace in pazienti HIV.
Diversa è invece la condizione di pazienti con morbo di Crohn in cui persiste una elevata percentuale di complicanze. Infine, il sanguinamento è presente normalmente tra il 10º e il 14º giorno dopo il trattamento dovuto probabilmente alla caduta delle legature. I pazienti in terapia anticoagulante hanno un rischio più alto di sanguinamento. Sono stati segnalati casi di sanguinamento grave in pazienti in trattamento con acido salicilico e clopidogrel.
È raccomandata la sospensione della terapia nella settimana precedente il trattamento e due settimane dopo il trattamento. Nei pazienti con cirrosi epatica il trattamento è considerato sicuro con una bassa incidenza di complicanze in pazienti con alterazioni della coagulazione secondarie all’epatopatia.
La legatura elastica è efficace?
La legatura elastica delle emorroidi è quindi considerata un trattamento efficace e sicuro con un’incidenza bassissima di complicanze. Resta comunque fondamentale l’inquadramento prima del trattamento e l’informazione del paziente con le istruzioni da seguire successivamente alla procedura.
Bibliografia
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