Cosa vuol dire rotula bipartita?
La rotula bipartita, descritta da Gruber nel 1883, è una patologia solitamente asintomatica. E’ caratterizzata da una mancata fusione di uno dei centri di ossificazione al nucleo principale. Sono comunque descritte anche altre patogenesi come:
- traumatismi,
- anomale trazioni tendinee,
- insufficienza vascolare.
Il suo riscontro avviene, nella maggior parte dei casi, in occasione di accertamenti radiografici per un trauma generico al ginocchio.
Nella popolazione adulta l’incidenza di tale patologia oscilla tra lo 0,2% ed il 6% e, inoltre, solo una percentuale inferiore al 2% diventa sintomatica. Oohashi, in un suo studio, riporta che il 36% dei casi diventa sintomatico.
Come si cura?
Il trattamento nelle forme sintomatiche, solitamente, si limita al riposo, ad esercizi di riabilitazione quadricipitale, unitamente ad una limitazione dell'attività. Tuttavia, in caso di persistenza dei sintomi, è da considerare l’indicazione chirurgica mirata- all'escissione del frammento
- alla lisi del legamento alare esterno (lateral release);
- al distacco dell’area inserzionale del vasto laterale 2,3,7.
Queste metodiche, solitamente, vengono eseguite in chirurgia open, ma il trattamento artroscopico presenta indubbi vantaggi sia nella fase di ricognizione diagnostica che nella fase propriamente operativa. Sebbene sia stato dimostrato che i risultati a distanza delle due metodiche sono sovrapponibili 1-3, la minore morbilità ed il più rapido recupero fanno propendere per l'opzione artroscopica.
La rotula bipartita: un caso studio
Scopo del nostro lavoro è quello di descrivere un caso di rotula bipartita sintomatica in una giovane praticante attività sportiva agonistica. Miriamo ad analizzare i principi della tecnica artroscopica, resasi necessaria dopo che le cure conservative non avevano risolto la sintomatologia, considerando l'utilità ed i vantaggi.
Il caso clinico
Donna di 22 anni, atleta professionista di pallavolo, riferisce da 4 mesi dolore anteriore al ginocchio destro senza pregresso traumatismo. Il dolore e la limitazione funzionale in flesso-estensione massimale impediscono il normale svolgersi della preparazione tecnica ed atletica. Il ginocchio si presenta modicamente tumido, dolorabile diffusamente, con particolare riferimento in sede rotulea supero-esterna.
L’articolarità risulta limitata e dolente ai gradi estremi di flesso-estensione, non si rilevano lassità legamentose, impossibile lo squatting. Le radiografie evidenziano bipartitismo rotuleo monolaterale, confermato dalla risonanza magnetica che non mostra altre patologie eccetto i segni di un modesto versamento (Figura 1).
La paziente osserva riposo atletico ed è sottoposta a trattamento medico e fisioterapico senza successo, per cui viene posta indicazione al trattamento chirurgico con metodica totalmente artroscopica.
Fig. 1 Figura 1 - Immagine radiografica: bipartitismo rotuleo.
Gli sviluppi
La terapia antibiotica preoperatoria (2 gr di ceftriaxone) viene proseguita per 5 giorni e quella con eparina a basso peso molecolare (enoxaparina sodica 4.000 U) per 20 giorni. Il decorso post-operatorio è regolare senza complicanze vascolari o rialzi febbrili, con dolore modesto ed articolazione modicamente tumida senza, tuttavia, la necessità di eseguire una artrocentesi. Nella seconda giornata post-operatoria inizia la riabilitazione che prevede carico immediato con uso di bastoni per 2 settimane e consta di esercizi di recupero articolare e muscolare progressivi con trattamento drenante. Il reinserimento atletico avviene 2 mesi dopo l'intervento e la ripresa agonistica 3 mesi dopo senza comparsa di alcuna sintomatologia.
La paziente, rivalutata dopo 1 anno, risulta totalmente asintomatica e ri-ferisce un completo recupero atletico. Una TC a 1 anno dall’intervento evidenzia la corretta asportazione del frammento (Figura 2).
Quale tecnica chirurgica viene usata?
In anestesia spinale selettiva, si posiziona un laccio alla radice dell’arto per 50 minuti.
L’artroscopia conferma la presenza di bipartitismo rotuleo supero-laterale, oltre ad una subcentimetrica lesione radiale del menisco esterno al terzo medio che richiede regolarizzazione. Non sono evidenti alterazioni legamentose e cartilaginee.Il frammento viene identificato mediante infissione di 2 aghi n. 18 G e, con uso di strumentario motorizzato, elettrodi a microfrequenza (VAPR® - Johnson & Johnson Medical, Pratica di Mare, Pomezia, Roma) e curette, il frammento viene distaccato ed escisso.
Una valutazione dell’impegno rotuleo dinamico, anche con visione da accesso supero-laterale, suggerisce il lateral release mediante radiofrequenze. Un accurato lavaggio articolare ed un bendaggio compressivo completano l’intervento.
Come si classifica la rotula bipartita?
La classificazione del bipartitismo rotuleo, proposta da Saupe 9 nel 1943, indica un primo (I) tipo con bipartitismo al polo inferiore (5%), un secondo (II) tipo quando la frammentazione è al margine laterale (20%) ed il più comune terzo tipo quando il nucleo è al terzo (III) supero-laterale (75%) (Figura 3). Il caso da noi trattato rientra nel III tipo secondo Saupe.
Figura 2 - TC con ricostruzione 3D dopo asportazione del frammento.
La nuova classificazione
Oohashi 8 ha proposto una nuova classificazione basata sulla localizzazione (supero-laterale o laterale) e sul numero dei frammenti (bipartita, tripartita) e, nel suo studio, identifica quattro tipi di bipartitismo rotuleo:- supero-laterale;
- laterale;
- supero-laterale e laterale;
- supero-laterale tripartite.
In caso di patologia sintomatica, il trattamento conservativo è sempre l’indicazione prioritaria ma, laddove non si registri una risoluzione dei sintomi, è necessario procedere chirurgicamente. La letteratura internazionale conforta la soluzione operativa con i risultati di Weckstrom 11 e di Bourne 4e, se a distanza i risultati della metodica artroscopica e quella open sono sovrapponibili, indubbi sono i vantaggi dell’artroscopia. Essa è infatti associata ad una minore aggressione chirurgica, ad un più accurato bilancio articolare per la valutazione, ad un trattamento di lesioni associate e ad un’ analisi dinamica dell’impegno rotuleo per l’opzione di lateral release.
Considerazioni conclusive
Il trattamento artroscopico del bipartitismo rotuleo, nonostante i notevoli vantaggi legati all’approccio mini-invasivo, è una tecnica difficile che richiede una notevole capacità operativa al fine di evitare complicanze specifiche come
- l’incompleta escissione del frammento;
- danneggiamento cartilagineo dell’articolazione femoro-rotulea;
- danneggiamento dell’apparato estensore;
- problematiche vascolari dovute al prolungarsi dell’intervento.
Figura 3 - Classificazione del bipartitismo secon-do Saupe
In sintesi
La rotula bipartita rappresenta una patologia non frequente, con un'incidenza tra lo 0,2% ed il 6% nella popolazione adulta. Il suo riscontro avviene spesso in occasione di accertamenti radiografici per un generico trauma al ginocchio. È solitamente asintomatica e solo in una percentuale inferiore al 2% diventa sintomatica.
Descriviamo un caso di rotula bipartita sintomatica in una gio-vane praticante attività sportiva agonistica, evidenziando i vantaggi del trattamento artroscopico in caso di bipartitismo sintomatico non responsivo al trattamento conservativo.
In anestesia periferica si è eseguita una valutazione artroscopi-ca del ginocchio ed, in particolare, è stato valutato dinamicamente l’impegno rotuleo. Identificato il frammento accessorio si è prov-veduto al suo isolamento ed alla sua asportazione con metodica to-talmente artroscopica e, dopo rivalutazione della posizione rotulea, è stata considerata l’opportunità di eseguire un lateral release. La tecnica artroscopica ha il vantaggio di permettere una diagnosi del-l’impegno rotuleo molto più accurata con visione dinamica, l’ag-gressione chirurgica è decisamente minore ed il ricupero funziona-le più precoce anche se è una metodica che richiede una notevole capacità operativa al fine di evitare complicanze specifiche.
Parole chiave: ginocchio, rotula bipartita, artroscopia, rotula bi-partita sintomatica.
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