Rotula bipartita: trattamento artroscopico in atleta professionista

La rotula bipartita, descritta da Gruber nel 1883, è una patologia solitamente asintomatica, ove si verifica una mancata fusione di uno dei centri di ossificazione al nucleo principale. Sono comunque descritte anche altre patogenesi come traumatismi, anomale trazioni tendinee, insufficienza vascolare oppure una combina-zioni di queste ^5,6-11. Il suo riscontro avviene nella mag-gior parte dei casi in occasione di accertamenti radio-grafici per un trauma generico al ginocchio. Nella popolazione adulta l’incidenza di tale patolo-gia oscilla tra lo 0,2% ed il 6% e solo una percentuale inferiore al 2% diventa sintomatica ^6,10,11. Oohashi ⁸, in un suo studio, riporta che il 36% dei casi diventa sinto-matico. Il trattamento nelle forme sintomatiche solitamente si limita al riposo e ad esercizi di riabilitazione quadricipitale, unitamente ad una limitazione dell’atti-vità. Tuttavia, in caso di persistenza dei sintomi, è da considerare l’indicazione chirurgica mirata all’escis-sione del frammento, alla lisi del legamento alare esterno (lateral release) o al distacco dell’area inser-zionale del vasto laterale ^2,3,7. Queste metodiche, solitamente, vengono eseguite in chirurgia open, ma il trattamento artroscopico presenta indubbi vantaggi sia nella fase di ricognizione diagno-stica che nella fase propriamente operativa. Sebbene sia stato dimostrato che i risultati a distanza delle due metodiche sono sovrapponibili ^1-3, la minore morbilità ed il più rapido recupero fanno propendere per l’opzio-ne artroscopica. Scopo del nostro lavoro è quello di descrivere un caso di rotula bipartita sintomatica in una giovane pra-ticante attività sportiva agonistica e di analizzare i principi della tecnica artroscopica, resasi necessaria dopo che le cure conservative non avevano risolto la sintomatologia, considerandone l’utilità ed i vantaggi.

Caso clinico

Donna di 22 anni, atleta professionista di pallavolo, ri-ferisce da 4 mesi dolore anteriore al ginocchio destro senza pregresso traumatismo. Il dolore e la limitazione funzionale in flesso-estensione massimale impediscono il normale svolgersi della preparazione tecnica ed atletica. Il ginocchio si presenta modicamente tumido, dolo-rabile diffusamente con particolare riferimento in sede rotulea supero-esterna. L’articolarità risulta limitata e dolente ai gradi estremi di flesso-estensione, non si ri-levano lassità legamentose, impossibile lo squatting. Le radiografie evidenziano bipartitismo rotuleo mo-nolaterale, confermato dalla risonanza magnetica che non mostra altre patologie eccetto i segni di un mode-sto versamento (Figura 1).La paziente osserva riposo atletico ed è sottoposta a trattamento medico e fisioterapico senza successo per cui viene posta indicazione al trattamento chirurgico con metodica totalmente artroscopica.



Fig. 1 Figura 1 - Immagine radiografica: bipartitismo rotuleo.

La terapia antibiotica preoperatoria (2 gr di cef-triaxone) viene proseguita per 5 giorni e quella con eparina a basso peso molecolare (enoxaparina sodica 4.000 U) per 20 giorni. Il decorso post-operatorio è regolare senza compli-canze vascolari o rialzi febbrili, con dolore modesto ed articolazione modicamente tumida senza tuttavia la ne-cessità di eseguire una artrocentesi. In II giornata post-operatoria inizia la riabilitazione che prevede carico immediato con uso di bastoni per 2 settimane e consta di esercizi di ricupero articolare e muscolare progressivi con trattamento drenante. Il reinserimento atletico avviene 2 mesi dopo l’in-tervento e la ripresa agonistica 3 mesi dopo senza comparsa di alcuna sintomatologia. La paziente, riva-lutata dopo 1 anno, risulta totalmente asintomatica e ri-ferisce un completo recupero atletico.
Una TC a 1 anno dall’intervento evidenzia la corretta asportazione del frammento (Figura 2).

Tecnica chirurgica

In anestesia spinale selettiva si posiziona un laccio alla radice dell’arto per 50 minuti.
L’artroscopia conferma la presenza di bipartitismo rotuleo supero-laterale oltre ad una subcentimetrica le-sione radiale del menisco esterno al terzo medio che ri-chiede regolarizzazione. Non sono evidenti alterazioni legamentose e cartilaginee.Il frammento viene identificato mediante infissione di 2 aghi n. 18 G e, con uso di strumentario motorizza-to, elettrodi a microfrequenza (VAPR^® - Johnson & Johnson Medical, Pratica di Mare, Pomezia, Roma) e courette, il frammento viene distaccato ed escisso.

Una valutazione dell’impegno rotuleo dinamico, anche con visione da accesso supero-laterale, suggeri-sce il lateral release mediante radiofrequenze. Un accurato lavaggio articolare ed un bendaggio compressivo completano l’intervento.

DISCUSSIONE

La classificazione del bipartitismo rotuleo, proposta da Saupe ⁹ nel 1943, indica un I tipo con bipartitismo al polo inferiore (5%), un II tipo quando la frammentazione è al margine laterale (20%) ed il più comune III tipo quando il nucleo è al terzo supero-laterale (75%) (Figura 3). Il caso da noi trattato rientra nel III tipo secondo Saupe. 


Figura 2 - TC con ricostruzione 3D dopo asporta-zione del frammento.

Oohashi ⁸ ha proposto una nuova classificazione ba-sata sulla localizzazione (supero-laterale o laterale) e sul numero dei frammenti (bipartita, tripartita) e nel suo studio identifica 4 tipi di bipartitismo rotuleo: su-pero-laterale, laterale, supero-laterale e laterale e supe-ro-laterale tripartite.
In caso di patologia sintomatica il trattamento con-servativo è sempre l’indicazione prioritaria ma, laddo-ve non si registri una risoluzione dei sintomi, è neces-sario procedere chirurgicamente. La letteratura internazionale conforta la soluzione operativa con i risultati di Weckstrom ¹¹ e di Bourne ⁴e se a distanza i risultati della metodica artroscopica e quella open sono sovrapponibili, indubbi sono i van-taggi dell’artroscopia in quanto è associata ad una mi-nore aggressione chirurgica, ad un più accurato bilan-cio articolare per la valutazione e il trattamento di le-sioni associate ed una analisi dinamica dell’impegno rotuleo per l’opzione di lateral release.

CONCLUSIONI

Il trattamento artroscopico del bipartitismo rotuleo, nonostante i notevoli vantaggi legati all’approccio mini-invasivo, è una tecnica difficile che richiede una notevo-le capacità operativa al fine di evitare complicanze speci-fiche come l’incompleta escissione del frammento, dan-neggiamento cartilagineo dell’articolazione femoro-rotu-lea, danneggiamento dell’apparato estensore e problema-tiche vascolari dovute al prolungarsi dell’intervento.


Figura 3 - Classificazione del bipartitismo secon-do Saupe

RIASSUNTO

La rotula bipartita rappresenta una patologia non frequente, con una incidenza tra lo 0,2% ed il 6% nella popolazione adulta. Il suo riscontro avviene spesso in occasione di accertamenti radiografici per un generico trauma al ginocchio. È solitamente asintomatica e solo in una percentuale inferiore al 2% diventa sintomatica.
Descriviamo un caso di rotula bipartita sintomatica in una gio-vane praticante attività sportiva agonistica, evidenziando i vantaggi del trattamento artroscopico in caso di bipartitismo sintomatico non responsivo al trattamento conservativo.
In anestesia periferica si è eseguita una valutazione artroscopi-ca del ginocchio ed, in particolare, è stato valutato dinamicamente l’impegno rotuleo. Identificato il frammento accessorio si è prov-veduto al suo isolamento ed alla sua asportazione con metodica to-talmente artroscopica e, dopo rivalutazione della posizione rotulea, è stata considerata l’opportunità di eseguire un lateral release. La tecnica artroscopica ha il vantaggio di permettere una diagnosi del-l’impegno rotuleo molto più accurata con visione dinamica, l’ag-gressione chirurgica è decisamente minore ed il ricupero funziona-le più precoce anche se è una metodica che richiede una notevole capacità operativa al fine di evitare complicanze specifiche.

Parole chiave: ginocchio, rotula bipartita, artroscopia, rotula bi-partita sintomatica.

BIBLIOGRAFIA

1. Adachi N, Ochi M, Yamaguchi H, Uchio Y, Kuriwaka M. Vas-tus lateralis release for painful bipartite patella. Arthroscopy 2002; 18: 404-11.