Come si interviene su una lesione del legamento crociato anteriore?
A metà degli anni '80, I'ambizione di poter trattare mediante materiali sintetici la lesione del legamento crociato anteriore (LCA), con scarsa aggressione chirurgica e pressoché immediato recupero funzionale, ha affascinato molti autori. Tuttavia, l'alta percentuale di complicanze gravi ha convinto ben presto a limitare l'uso dei legamenti artificiali solo a casi di emergenza, ove non proponibili altre valide soluzioni di trattamento. Tuttavia, negli ultimi 20 anni, sono stati moltissimi i pazienti con lesione del LCA trattati mediante l'impianto di legamenti artificiali, per cui oggi si è frequentemente costretti a dover rimuovere il materiale sintetico per rottura, usura o intolleranza e provvedere ad una nuova stabilizzazione chirurgica.
Molti fattori possono, però, ostacolare l'ulteriore corretto impianto di tessuto biologico come:
- l'errata posizione dei tunnel ossei;
- la presenza di tunnel sovradimensionati a causa del frizionamento del materiale sintetico;
- sinoviti reattive ed osteolisi peri-legamentose.
L’intervento di plastica esterna secondo Lemaire: caso studio
Scopo del nostro lavoro è quello di valutare la validità dell'intervento di plastica esterna secondo Lemaire da noi adottato come metodica di salvataggio, per limitare il cedimento articolare conseguente al fallimento dell'impianto di protesi legamentosa ove, dopo rimozione, non vi è l'indicazione ad un nuovo trapianto biologico.
Materiali e metodi
La casistica comprende nove pazienti nei quali, dopo la rimozione della protesi legamentosa pro-LCA, non è stato possibile effettuare l'impianto di un neo-legamento biologico.
I pazienti, tutti di sesso maschile con una età compresa tra i 19 e i 27 anni, erano stati sottoposti in precedenza ad impianto in sei casi con protesi in Dacron Stryker (Stryker Endoscopi - Sunnyvale, CA, USA) ed in tre con legamento in Gore-Tex (Gore - Flagstaff, AZ, USA). In cinque casi si è trattato del ginocchio destro ed in quattro casi del sinistro.
Tutti i pazienti, prima dell'intervento di sostituzione protesica del LCA, praticavano sport a livello dilettantistico. Quattro di loro non avevano ripreso l'attività sportiva, lamentando un ginocchio qualitativamente insufficiente e reattivo, e cinque, nonostante un accettabile recupero iniziale, erano stati costretti all'abbandono dell'attività per un progressivo deterioramento della condizione.
I pazienti sono giunti alla nostra osservazione lamentando instabilità del ginocchio, cedimenti, idralti recidivanti, dolore e limitazione in flesso-estensione. In due casi l'estensione era limitata di 150 e la flessione non superava i 900 . Presente marcata ipotrofia quadricipitale, pivot shift test (manovre di valutazione per l'instabilità rotatoria) con scatto in nove pazienti e Lachman test (traslazione antero-posteriore femore/tibia) > 1 cm.
L’intervento chirurgico
Dopo la rimozione del legamento artificiale, i pazienti sono stati sottoposti ad intervento secondo Lemaire, che prevede la stabilizzazione laterale extra-articolare, utilizzando il prelievo della bandelletta ileo-tibiale (Figura 1).
Il tempo intercorso tra il primo impianto e l'intervento chirurgico da noi eseguito è oscillato da un minimo di otto mesi ad un massimo di quattro anni.
In sette casi la protesi legamentosa era stata posizionata con esecuzione di tunnel transosseo tibiale e femorale con "intento isometrico" ed in due casi con la metodica over the top che prevede il passaggio del neolegamento senza tunnel transosseo femorale al di dietro del condilo esterno. In due pazienti era stata eseguita una meniscectomia mediale ed in un paziente sia mediale che laterale. Cinque impianti erano stati eseguiti per via artrotomica, quattro per via artroscopica.
Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad intervento di artroscopia con reperto di rottura della protesi legamentosa. Il legamento artificiale è stato rimosso unitamente ai mezzi di fissazione e particolare attenzione è stata prestata al debridement articolare (Figura 2). In un caso si è resa necessaria una meniscectomia selettiva mediale ed in quattro casi una blanda abrasione di sofferenza condrale al condilo femorale mediale di II-III grado secondo Outerbridge.
In quattro casi non è stato possibile effettuare il reimpianto biologico per l'allargamento del diametro del tunnel tibiale a 16 millimetri, causa il frizionamento del materiale sintetico, ed in quattro casi per errato posizionamento del tunnel femorale. In un caso, in cui l'impianto protesico era stato eseguito con tecnica over the top, la presenza di materiale apparentemente infetto ha sconsigliato la stabilizzazione intra-articolare. Tuttavia, l'esame colturale non ha evidenziato la presenza di germi.
L'intervento di plastica esterna secondo Lemaire è stato seguito da immobilizzazione in tutore a ginocchio flesso a 10° per cinque settimane. Il periodo riabilitativo si è protratto in media per 12 settimane.
I risultati dello studio
Tutti i pazienti sono stati rivalutati ad un follow-up medio di venti mesi (range: 16-38). Soggettivamente, hanno riferito un’ importante remissione della sintomatologia dolorosa e della instabilità.
Non si è evidenziato alcun versamento e vi è stato il recupero completo della articolarità, ad eccezione del paziente con sospetta infezione iniziale che ha presentato deficit di flessione di 25°.
Il pivot shift test è risultato con scivolamento in tutti i pazienti ed il Lachman test senza significative modifiche rispetto al rilevamento preoperatorio.
Il recupero quadricipitale ha avuto un incremento in tutti i pazienti raggiungendo, in tre pazienti, perimetria con l'arto controlaterale.
Come si è rivelato l'impianto di protesi sintetiche?
La "filosofia" dell'impianto di protesi sintetiche pro-LCA si è dimostrata nel tempo non corrispondere alle iniziali aspettative. Infatti, le numerose complicanze hanno richiesto spesso la rimozione delle protesi e, quindi, un nuovo programma di trattamento. Nei casi in cui il reimpianto con tessuto biologico non sia indicato o per cause infettive o per difficoltà di posizionamento della protesi legamentosa, l'unica alternativa ad un più o meno lungo periodo di attesa dopo la rimozione è un intervento di plastica esterna, pur nella consapevolezza dei limiti di tale procedura e del possibile deterioramento nel tempo dei risultati.
In alcuni pazienti selezionati riteniamo che la remissione dei sintomi irritativi dovuti al materiale sintetico ed il miglioramento della stabilità, siano comunque motivo sufficiente per ottenere un risultato apprezzabile.
L'esecuzione poi di una plastica esterna non pregiudica la possibilità di un impianto biologico intra-articolare in una fase più "tranquilla".
Quando si può ricorrere all’'intervento di plastica esterna secondo Lemaire?
L'intervento di plastica esterna secondo Lemaire può ancora trovare indicazione in casi particolari, come nel fallimento dell'impianto di protesi legamentose pro-LCA.
In pazienti che non praticano attività agonistica, la risoluzione di fenomeni irritativi dovuti alla presenza di materiale artificiale ed il miglioramento della stabilità del ginocchio, pur in presenza di un'articolazione insufficiente, possono permettere un accettabile ripristino delle attività dinamiche quotidiane.
In sintesi
La sostituzione protesica del legamento crociato anteriore (LCA) si è dimostrata nel tempo una metodica pressoché fallimentare, da adottare soltanto in casi di emergenza. ln pazienti ove sia necessaria la rimozione del legamento artificiale e sia sconsigliabile l'impianto di materiale biologico, può trovare indicazione una plastica esterna secondo Lemaire, utile per limitare il sintomo del cedimento e consentire al soggetto un recupero accettabile.
Scopo del nostro lavoro è quello di valutare, anche se in un limitato numero di pazienti, la validità dell'intervento secondo Lemaire da noi adottato come metodica di salvataggio, analizzando i risultati ottenuti.
Vengono valutati 9 pazienti in cui si imponeva la rimozione della protesi legamentosa per rottura o per irritazione articolare e in cui, a causa della condizione locale, era controindicato un immediato impianto di legamento biologico. Il tempo intercorso tra il primo impianto e l'intervento chirurgico da noi eseguito è oscillato da un minimo di 8 mesi ad un massimo di 4 anni. L'intervento di plastica esterna secondo Lemaire è stato seguito da immobilizzazione in tutore a ginocchio flesso a 10° per 5 settimane. Il periodo riabilitativo si è protratto in media per 12 settimane.
Ad un follow-up medio di 20 mesi (range: 16-38) i risultati sono stati soddisfacenti con remissione del dolore, diminuzione dei sintomi di instabilità e buona ripresa muscolare.
L'impiego della plastica esterna secondo Lemaire rappresenta una soluzione immediata per evitare il lungo periodo di attesa necessario per la stabilizzazione della condizione locale prima di eseguire un nuovo Intervento intra-articolare. Tale procedura chirurgica, inoltre, non preclude in alcun modo la possibilità di un successivo intervento chirurgico di ricostruzione del LCA con impianto biologico.
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