La scleromousse: caratteristiche microstrutturali, preparazione farmaci, aria, gas

Come funzionano le schiume per la scleroterapia?

L’avvento della schiuma ha consentito di migliorare i risultati della scleroterapia grazie alla capacità della stessa di agire a basse concentrazioni e a distanza del punto di iniezione, indipendentemente dal calibro della vena trattata. Questo in virtù della mancata diluizione del farmaco all’interno della vena stessa. I risultati del trattamento, immediati e a distanza, sono considerati buoni e promettenti.




L’idea di iniettare o trasformare il farmaco liquido in qualcosa che assomigliasse ad una schiuma non è nuova ed è soprattutto a partire dal 1944 che viene descritta la tecnica iniettiva che contemplava l’iniezione di aria, prima del farmaco, per aumentarne l’efficacia. 

Da allora, molti tentativi hanno negli anni visto affacciarsi tecniche più o meno innovative per trasformare il liquido in una forma stabile di schiuma: Ree, Fluckiger, Bruck, Mayer. In tempi recenti: Maunfraix, Sodoun, Benigni, infine Cabrera e Tessari. È grazie a quest’ultimo autore che la schiuma diventa ampiamente utilizzata, grazie alla facilità con la quale si ottiene una schiuma stabile e compatta.

In breve, il consenso alla scleroterapia nel trattamento delle varici degli arti inferiori mutò da semplice trattamento di varici cosiddette reticolari o recidive, a trattamento di varici tronculari da incontinenza safenica. Cabrera, in Spagna nel 1995, pubblicò i primi risultati di obliterazione permanente della safena interna a 5 anni, con una schiuma a base di gas biocompatibile non in commercio. 

Gli studi sulla sicurezza della schiuma poi, hanno sostanzialmente decretato la sua sicurezza ed efficacia (Tergeesee, 2003). Emersero però alcune problematiche “nuove”, legate all’utilizzo del vettore aria o gas, effetti secondari dovuti verosimilmente al passaggio del farmaco nei settori di sx nei portatori di difetto del setto atriale. Tosse, dolore toracico, ischemie cerebrali sono eventi rari ma descritti.

 

Quali gas si usano?

L’utilizzo di gas biocompatibili è stato utilizzato nella presunzione che gli effetti secondari descritti possano essere in relazione all’uso di aria ambiente ad elevato contenuto di azoto, gas assai poco solubile e diffusibile (Morrison). L’utilizzo di gas biocompatibile come la CO2 sembra ridurre in maniera significativa l’incidenza di sintomi collaterali come tosse, disturbi toracici, disturbi visivi, vertigini. 

Le schiume sclerosanti a base di gas biocompatibili, sebbene abbiano minori effetti collaterali e consentano, in linea teorica, l’utilizzo di volumi più elevati, presentano ridotta stabilità unitamente alla mancanza di una preparazione commerciale che ne consenta il suo utilizzo su larga scala. La comparsa di effetti collaterali potenzialmente gravi è fortunatamente di breve durata e senza sequele.

 

La terapia è efficace?

I risultati della scleroterapia vanno valutati in:

 

• tasso di obliterazione permanente della safena
• risultato clinico soggettivo ed obiettivo
• guarigione delle ulcere e recidive. 

 Anche il gradimento della procedura è un parametro di valutazione nei confronti della chirurgia. La scleroterapia tradizionale liquida è una procedura ripetitiva, che raggiunge risultati dopo numerose sedute e non è confrontabile con la chirurgia. La schiuma consente di trattare in unica seduta la maggior parte delle varici secondarie a reflusso safenico con intento curativo e pertanto è confrontabile alla chirurgia.

In una certa percentuale di pazienti però, il volume varicoso dell’arto da trattare presenta un’estensione tale da richiedere l’impiego di volumi elevati se si vuole ottenere la completa clearance varicosa dell’arto. Questo atteggiamento può essere giustificato dal desiderio del paziente di non sottoporsi a trattamenti multipli, ai risultati migliori in termini di effetti collaterali (dolore, “flebiti tardive”, pigmentazioni, varicotrombosi) e al tempo di guarigione dei disturbi trofici.

I risultati del trattamento dipendono dai seguenti fattori: 
 

• stabilità fisica della schiuma;
• quadro varicoso (diametri, estensione, tipo di reflusso che condiziona il volume/sicurezza); 
• risposta individuale;
• tattica/strategia (curva di apprendimento).

Per tattica e strategia ci si pone l’obiettivo di ottenere il massimo effetto lesivo sull’endotelio da parte della schiuma aumentando il tempo di contatto, che è in relazione alla velocità di deflusso (variabile con il decubito del paziente) e alla stabilità della schiuma (tipo di gas, rapporto con la parte liquida). 

Il riempimento completo delle varici con adeguato volume e il tempo di permanenza in decubito supino riducono la comparsa di effetti collaterali. La chiusura dei punti di fuga, infine, consente di completare il trattamento in singola seduta. Come precedentemente accennato, la schiuma a base di CO2/O2 non presenta la stessa compattezza ed emivita di quella a base di aria ambiente e, pertanto, i risultati potranno variare in termini di completezza dell’obliterazione: la crosse safeno-femorale presenta molti affluenti che bloccano la progressione della schiuma, creando un effetto lavaggio locale ed impedendo l’azione lesiva della schiuma. Una buona strategia dovrà tener conto di questo fenomeno.

 

Test su pazienti

Per valutare gli effetti clinici dell’uso di aria ambiente o gas biocompatibile nella scleroterapia con schiuma, abbiamo seguito prospetticamente e in modo randomizzato 160 pazienti portatori di varici essenziali secondarie a reflusso safenico in stadio CEAP clinico V. 

Lo studio ha lo scopo di registrare la comparsa di effetti collaterali durante e dopo la scleroterapia utilizzando sia aria ambiente che CO2/O2, in volumi non convenzionali.
Le misure precauzionali sono state le seguenti:

• immobilizzazione per 30 min;
• nessuna manovra compressiva a livello di crosse s-f;
• dorsiflessione passiva del piede.

5 pazienti sono stati trattati con aria ambiente e 75 con miscela di gas CO2/O2 70-30% in volumi da 16-30 cc. 

Su tutti i pazienti sono state applicate le manovre di sicurezza precedentemente elencate, con i seguenti risultati:

• nessuna differenza significativa riguardo alla comparsa di tosse, dolore toracico, disturbi visivi nei due gruppi;
• comparsa di effetti avversi in relazione alla velocità di iniezione, manovre compressive, precoce mobilizzazione;
• aumento delle complicanze trombotiche in relazione al volume iniettato;
  obliterazione completa della safena nel 95 % dei pazienti alla prima seduta a meno di 5 cm dalla crosse safeno-femorale;
• obliterazione completa alla seconda seduta nel 97 %, tra cui 3 pazienti in cui si era utilizzato gas biocompatibile e 1 con aria.

Dall’analisi di questa piccola esperienza emerge come l’immobilizzazione del paziente ed il volume iniettato siano in relazione alla comparsa di effetti indesiderati. La prima probabilmente è spiegabile con l’elevata velocità di passaggio del gas nel circolo profondo e polmonare. Il volume si correla maggiormente alla comparsa di TVP parziali dei vasi femorali.

Il tipo di gas utilizzato ha minime differenze riguardo ai risultati: in 3 casi su 4 si è verificata obliterazione parziale del tronco safenico (tratto prossimale pervio maggiore di 5 cm) con uso di gas e un solo caso con aria ambiente.

Le conclusioni, in termini pratici, sono le seguenti:

• mantenere la posizione supina del paziente per un periodo sufficientemente lungo;
• somministrare il massimo volume calcolato in ampio margine di tempo (30 min);
• evitare compressione alla crosse o device occludente: durante tali manovre si verifica il massimo passaggio di schiuma nel profondo;
• effettuare un’osservazione continua dei tronchi venosi profondi per prevenire un passaggio precoce di schiuma;
• limitare il volume.

 

Il trattamento è sicuro?

In sintesi, si può affermare che il trattamento della insufficienza venosa cronica con schiuma è una procedura sicura e con basso tasso di complicanze sia che si utilizzi aria ambiente o gas biocompatibile, purché si associno misure che rallentano il passaggio del vettore aria/gas nel circolo profondo.

 

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