La malattia di Haglund: come riconoscerla e quando operare

Come si chiama il morbo del tallone?

Un dolore in sede postero-superiore del calcagno può avere varie eziologie come una 

• tendinopatia inserzionale del calcagno;
• una apofisite calcaneare;
• una borsite retrocalcaneare;
• la malattia di Haglund.

Che cos'è il morbo di Haglund?

La malattia di Haglund, descritta già nel 1913 e successivamente proposta da Patrick Haglund nel 1928, è caratterizzata dalla prominenza dell’angolo postero-superiore del calcagno, da tendinite inserzionale dell'Achille e borsite retrocalcaneare (Figura 1). 
Tale affezione è stata definita, nel tempo, con vari nomi: 

• calcagno a prora;
• calcagno alto;
• calcagno che pulsa; 
• calcagno del poliziotto;
• calcagno invernale. 

Interessa prevalentemente il sesso femminile in un range di età compreso tra i 20 ed i 30 anni e soggetti praticanti attività sportiva come corsa, tennis o podismo. E’, inoltre, spesso associata a:

• piede cavo;
• alluce valgo;
• metatarso varo;
• artrite reumatoide.

Come si diagnostica?

Come curare il morbo di Haglund?

Il trattamento conservativo prevede:

• terapia medica;
• trattamento fisioterapico locale con laserterapia;
• ultrasuoni;
• onde d’urto. 

Sono, inoltre, proponibili infiltrazioni con corticosteroidi ed ortesi plantari.
In caso di fallimento del trattamento conservativo è indicato quello chirurgico con metodica endoscopica oppure open, mirato all’asportazione della esostosi calcaneare, anche se in letteratura sono frequenti le osservazioni critiche circa la soluzione chirurgica.

Scopo del nostro lavoro è di valutare la validità della osteotomia della tuberosità postero-superiore del calcagno mediante chirurgia open in pazienti che non hanno risposto positivamente al trattamento conservativo.

Caso studio sull’intervento chirurgico del morbo di Haglund

Tra il 2000 ed il 2006, presso la Clinica Ortopedica dell’Università di Genova, 58 pazienti, 20 donne e 38 uomini con un'età media di anni 36 (range: 22-42), affetti da malattia di Haglund, sono stati trattati mediante osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno con tecnica open.

Ventisei uomini praticavano attività sportiva agonistica, mentre 4 donne svolgevano attività sportiva dilettantistica.

I pazienti riferivano dolore posteriore in sede calcaneare che non si era risolto con trattamento conservativo, protratto per 3-5 mesi.

I pazienti, prima dell’indicazione chirurgica, sono stati sottoposti ad ecografia, RM ed Rx per lo studio dell’angolo di Fowler e Philipp 7 (range normale tra 45° e 70°) che, in tutti i pazienti, è risultato sempre superiore a 72°.
 

L’intervento avviene in anestesia periferica, con il paziente in posizione prona con laccio emostatico alla radice dell’arto.

Previa somministrazione di 2 gr di Rocefin, si esegue una incisione longitudinale mediana a livello della giunzione osteotendinea calcaneare posteriore.

Isolato il tendine d’Achille, che necessita di una accurata identificazione, si esegue una bursectomia retrocalcaneare e con direzione latero-mediale si asporta, mediante osteotomo, la quantità di esostosi conflittuale all’angolo postero-superiore del calcagno. Ogni spigolo osseo viene smussato fino alla inserzione distale del tendine d’Achille. Non vi è necessità di drenaggio, ma una accurata emostasi e sutura dei piani precedono la medicazione compressiva che viene mantenuta per 10 giorni.

Un appoggio parziale è stato concesso immediatamente con ausilio di stampelle, da portare complessivamente per 3 settimane.

Dopo la rimozione dei punti è opportuno sottoporre i pazienti a riabilitazione per 50 giorni, con ripresa dell’attività dinamica, anche agonistica, non oltre i 2 mesi.

I risultati dello studio

Il tempo operatorio medio è stato di 38 minuti (range: 30-45).

Non si sono registrate complicanze post-operatorie maggiori come sofferenze vascolari ed infezioni. In 11 casi (19%) vi è stato un ritardo nella cicatrizzazione della ferita chirurgica con persistente secrezione, arrossamento e conseguente necessità di adeguata calzatura aperta posteriormente.

La dimissione è avvenuta in tutti i casi nella stessa giornata dell’intervento.

Il follow-up medio è stato di 52 mesi (range: 47- 57). I parametri valutati sono stati:

• la remissione del dolore;
• il recupero funzionale articolare;
• la normalizzazione ecografica dei reperti a carico del tendine d’Achille.

Quattordici pazienti (24%) non hanno eseguito l’ecografia e la radiografia di controllo per riferita ottima condizione clinica. Cinquantadue pazienti (89,6%) hanno riferito la completa remissione del dolore, della tumefazione retrocalcaneare ed il completo recupero dinamico atletico.

In 4 pazienti (7%) si è evidenziato un miglioramento della condizione clinica, ma con incapacità di svolgere attività atletica massimale senza, tuttavia, obiettività clinica e segni di sofferenza ecografica del tendine d’Achille. Anche la Rx e la RM non hanno rilevato anomalie.
In 1 paziente, nella fase di ripresa atletica agonistica iniziata per sua volontà dopo 6 mesi dall’intervento, si sono evidenziati dolore e limitazione senza tumefazione retrocalcaneare ed in assenza di segni strumentali, costringendolo ad una diminuzione del livello di validità agonistica.

In 1 paziente con completo recupero funzionale, la Rx ha, tuttavia, evidenziato vistose calcificazioni preinserzionali del tendine d’Achille, non presenti preoperatoriamente. Due cicli di onde d’urto non hanno sortito variazioni del reperto. Non è stato suggerito altro tipo di terapia.

I 44 pazienti sottoposti a valutazione radiografica post-operatoria hanno mostrato la normalizzazione dell’angolo di Fowler e Philip con media di 61° (range: 54-68) e regolarità del parallel pitch line (PPL) di Pavlov e Heneghan, non eseguito nel preoperatorio.

L'intervento chirurgico e i tempi di recupero

La malattia di Haglund è una causa frequente di dolore posteriore del calcagno, con tumefazione, arrossamento e limitazione funzionale all’articolarità in flesso estensione della caviglia, che colpisce soprattutto il sesso femminile. Nella nostra casistica, contrariamente a quanto emerge dalla letteratura, abbiamo avuto una prevalenza di pazienti maschi. Ciò si giustifica con il fatto che i nostri pazienti appartenevano prevalentemente ad una popolazione praticante attività sportiva agonistica e questo ci ha costretti anche ad anticipare l’opzione chirurgica a seguito del fallimento del trattamento conservativo.

Uno studio adeguato delle caratteristiche costituzionali del piede ed una valutazione della calzatura utilizzata sia in fase dinamica normale che durante l’attività sportiva costituiscono i primi esami di approfondimento da eseguire. Indagini cliniche e strumentali (Rx per la valutazione dei parametri calcaneari, ecografia e RM per l’analisi della condizione del tendine d’Achille e della borsa retrocalcaneare) completano l’iter diagnostico.

Il trattamento di scelta è solitamente quello conservativo, variamente impostato in base alle caratteristiche ed alle aspettative del paziente, anche se deve essere posta particolare attenzione all’uso di infiltrazioni con corticosteroidi, associate a non trascurabili sequele e complicanze.

La persistenza dei sintomi dopo trattamento conservativo e la positività dei reperti strumentali indirizzano verso un trattamento chirurgico artroscopico o open che prevede l’asportazione dell’esostosi postero-superiore del calcagno con bursectomia retrocalcaneare.

Studi biomeccanici della funzione retrocalcaneare dimostrano che la maggiore pressione sulla borsa retrocalcaneare viene esercitata durante il movimento di dorsi-flessione del piede, mentre diminuisce sensibilmente nella fase di flessione plantare. La decompressione sulla borsa retrocalcaneare dopo osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno rappresenta l’obiettivo dell’intervento. Una riabilitazione precoce completa il programma.
In letteratura sono riportate opinioni diverse riguardo l’efficacia di tale metodica, con percentuali di risultati positivi che variano tra il 75%11,19 ed il 69% secondo Schnieder. 
 

Ci possono essere complicanze?

Sono frequentemente descritte complicanze come:

• lesioni cutanee;
• lesioni del tendine d’Achille;
• dolore persistente;
• iperestesie in territorio di accesso chirurgico.

I risultati positivi della nostra esperienza sono probabilmente dovuti ad una precoce ed adeguata riabilitazione con ripresa dinamico-atletica. Il paziente che lamentava dolore persistente, pur in assenza di obiettività clinica e radiografica, aveva infatti procrastinato il reinserimento in attività dinamico-sportive oltre i 6 mesi dall’intervento.
 

Conclusioni dello studio

La malattia di Haglund rappresenta una causa frequente di dolore posteriore del calcagno: si manifesta con dolore, borsite retrocalcaneare e tumefazione. Si osserva più frequentemente nel sesso femminile e negli atleti. Il trattamento conservativo deve sempre essere perseguito, ma in caso di insuccesso è indicata la soluzione chirurgica. L’intervento da noi adottato (resezione della porzione conflittuale dell’angolo postero-superiore del calcagno unitamente a bursectomia) ha dato risultati incoraggianti sia in termini di remissione dei sintomi che di recupero funzionale, incluso un precoce reinserimento atletico. Tale metodica non è scevra da complicanze, ma un’ accurata tecnica operatoria ed un’ adeguata riabilitazione consentono di ottenere buoni risultati.
 

In sintesi

La malattia di Haglund, caratterizzata dalla prominenza dell’angolo postero-superiore del calcagno, da tendinite inserzionale del tendine di Achille e borsite retrocalcaneare, è una causa frequente di dolore posteriore del calcagno associato a tumefazione, arrossamento e limitazione funzionale. Il trattamento di scelta è solitamente quello conservativo. In caso di fallimento del trattamento conservativo, è indicato quello chirurgico con metodica endoscopica oppure open.

Scopo del nostro lavoro è di valutare la validità dell’osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno unitamente a bursectomia retrocalcaneare open.

Dal 2000 al 2006 sono stati trattati con osteotomia dell’angolo postero-superiore del calcagno con tecnica open 58 pazienti affetti da malattia di Haglund. 20 le donne e 38 uomini di età compresa tra i 22 e i 42 anni sottoposti all’intervento. I pazienti riferivano dolore posteriore in sede calcaneare che non si era risolto con trattamento conservativo. Tutti i pazienti, prima dell’intervento, sono stati sottoposti ad esame radiografico, ecografia e RM. Un appoggio parziale è stato concesso immediatamente dopo l’intervento con l’ausilio di stampelle.

Il tempo operatorio medio è stato di 38 minuti (range: 30-45). Non ci sono state complicanze post-operatorie maggiori se si esclude ritardo nella cicatrizzazione della ferita chirurgica in 11 pazienti (19%). Il follow-up medio è stato di 52 mesi ed i parametri valutati sono stati la remissione del dolore, il recupero funzionale articolare e la normalizzazione ecografica dei reperti a carico del tendine d’Achille.

Quattordici pazienti (24%) non hanno eseguito l’ecografia e la radiografia di controllo per riferita ottima condizione clinica. Cinquantadue pazienti (89,6%) hanno riferito completa remissione del dolore, della tumefazione retrocalcaneare e completo recupero dinamico atletico. In 4 pazienti (7%) si è evidenziato un miglioramento della condizione clinica, ma incapacità di svolgere attività atletica massimale.

In 1 paziente, nella fase di ripresa atletica agonistica dopo 6 mesi dall’intervento, si sono evidenziati dolore e limitazione senza tumefazione retrocalcaneare ed in assenza di segni strumentali, costringendolo ad una diminuzione del livello di validità agonistica. In 1 paziente con completo recupero funzionale, la Rx ha evidenziato vistose calcificazioni preinserzionali del tendine d’Achille, non presenti preoperatoriamente. I 44 pazienti sottoposti a valutazione radiografica post-operatoria hanno mostrato la normalizzazione dell’angolo di Fowler e Philip) e regolarità del parallel pitch line (PPL) di Pavlov e Heneghan.

Il trattamento chirurgico della malattia di Haglund, associato ad un adeguato programma riabilitativo post-operatorio, rappresenta una valida metodica per la risoluzione del dolore retrocalcaneare con ritorno all’attività dinamica ed agonistica entro 2 mesi.

 

Bibliografia

• Haglund P. Beitrag zur Klinik der Achilles tendom. Zeitschr Orthop Chir 1928; 49: 49-58.
• Fiamengo SA, Warren RF, Marshall JL, Vigorita VT, Hersh A. Posterior heel pain associated with a calcaneal step and Achilles tendon calcification. Clin Orthop Relat Res 1982; 167: 203-11.
• Heneghan MA, Pavlov H. The Haglund painful heel syndrome. Experimental investigation of cause and therapeutic implications. Clin Orthop Relat Res 1984; 187: 228-34.
• Mann RA. DuVries surgery of the foot. 5th ed. St. Louis, MO: Mosby, 1986.
• Ruch JA. Haglund’s disease. J Am Podiatry Assoc 1974; 64: 1000-3.
• Cozen L. Bursitis of the heel. Am J Orthop 1961; 27: 372-4.
• Fowler A, Philip JF. Abnormality of the calcaneus as a cause of 4 Osp Ital Chir - Ottobre-Dicembre 2011 Michele Fiore et al. painful heel: its diagnosis and operative treatment. Br J Surg 1945; 32: 494-8. 
• Heneghan MA, Wallace T. Heel pain due to retrocalcaneal bursitis - radiographic diagnosis. Pediatr Radiol 1985; 15: 119-22.
• Sturgill BC, Allen JH. Rheumatoid-like nodules presenting as “pump bumps” in a patient without rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1970; 13: 175-80.
• Stephens MM. Haglund’s deformity and retrocalcaneal bursitis. Orthop Clin North Am 1994; 25: 41-6.
• McGarvey WC, Sparks M, Baxter DE. Causes of heel pain. The rational approach to diagnosis, management, and salvage of complications. Foot Ankle Clin 1998; 3: 175-87.
• Nesse E, Finsen V. Poor results after resection for Haglund’s heel. Analysis of 35 heels in 23 patients after 3 years. Acta Orthop Scand 1994; 65: 107-9.
• Pauker M, Katz K, Yosipovitch Z. Calcaneal osteotomy for Haglund’s disease. J Foot Surg 1992; 31: 558-89.
  14. Schnieder W, Niehus W, Knahr K. Haglund’s syndrome: disappointing results following surgery. A clinical and radiographic analysis. Foot Ankle Int 2000; 21: 26-30.
• Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A, Goldman AB, Vigorita V. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology 1982; 144: 83-8.
• Jerosch J, Schunck J, Sokkar SH. Endoscopic calcaneoplasty (ECP) as a surgical treatment of Haglund’s syndrome. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2007; 15: 927-34.
• Kennedy JC, Willis RB. The effects of local steroid injections on tendons: a biomechanical and microscopic correlative study. Am J Sports Med 1976; 4: 11-21.
• Canoso JJ, Liu N, Traill ML, Runge VM. Physiology of the retrocalcaneal bursa. Ann Rheum Dis 1988; 47: 910-2.
• Keck SW, Kelly PJ. Bursitis of the posterior part of the heel: evaluation of surgical treatment of 18 patients. J Bone Join Surg Am 1965; 47: 267-73.
• Angermann P. Chronic retrocalcaneal bursitis treated by resection of the calcaneus. Foot Ankle 1990; 10: 285-7.
• Le TA, Joseph PM. Common exostectomies of the rear foot. Clin Podiatr Med Surg 1991; 8: 601-23.