Cos’è la colposcopia?
La colposcopia è nata in Germania per merito di Hans Hinselmann, direttore della clinica ginecologica di Amburgo. Si è poi diffusa in Europa e solo negli ultimi decenni negli stati uniti. La colposcopia consiste nell'osservare, a diversi ingrandimenti, il collo uterino, la vagina e la vulva, dopo l'applicazione di reagenti, per valutarne le anormalità.
La colposcopia non è semplicemente un procedimento, ma è il termine generale che descrive una serie di conoscenze e di tecniche per valutare le anomalie del collo uterino, della vagina e della vulva. Va intesa come integrazione degli esami citologici e istologici e non come metodica concorrente; va effettuata a seguito di referto citologico anomalo oppure sospetto clinico.
Quando e come si esegue?
È preferibile programmare l'esame nella prima metà del ciclo, quando il muco cervicale è meno denso, nelle donne con ciclo mestruale regolare, tra l'ottavo e il dodicesimo giorno, periodo in cui il muco è al massimo della sua abbondanza e trasparenza e l'oue è beante, ciò rende più facile indagare il primo tratto del canale cervicale.
Nelle pazienti in menopausa un trattamento locale a base di estrogeni, 10 giorni precedenti l'esame, permette una valutazione più adeguata degli epiteli genitali poiché in caso di distrofia l'immagine colposcopica risulterebbe condizionata. Con il trattamento estrogenico le mucose ritornano atrofiche molto rapidamente, pertanto, l'esame dovrà essere eseguito nell'ultimo giorno di terapia.
Prima di eseguire un esame colposcopico è necessario verificare il rispetto delle seguenti condizioni:
- assenza di infezioni cervico-vaginali e vulvari: in presenza di tali patologie è necessario effettuare preventivamente le dovute correzioni, quando possibile;
- raccomandare alla paziente di evitare, nelle 24 ore precedenti l'esame, creme, lubrificanti vaginali e rapporti sessuali.
La paziente, prima di essere sottoposta ad indagine colposcopica dovrà essere informata sulle procedure diagnostiche e terapeutiche; è necessario effettuare: adeguata anamnesi, counselling e consenso informato.
L'esame colposcopico si pratica con la paziente in posizione ginecologica, il lettino colposcopico deve consentire lo spostamento della paziente in funzione dell'orientamento della vagina e delle condizioni della cervice. Risulta particolarmente importante la possibilità di sollevare il piano di lavoro ad un'altezza comoda per l'esaminatore e per il corretto posizionamento del colposcopio.
È necessario precedere l'indagine colposcopica con una visita bimanuale e posizionare lo speculum vaginale usando preferibilmente acqua come lubrificante. Dopo aver esposto la cervice uterina, valutare la natura delle secrezioni cervico-vaginali ed evidenziare qualunque lesione ovvia a livello dei fornici o nella cervice, (polipi, condilomi, aree vegetanti o ulcerate). L'intera cervice uterina viene tamponata con un batuffolo imbevuto in acido acetico (soluzione al 3-5 %).
L'azione dell'acido acetico è breve. Dopo ripetute applicazioni, le papille della mucosa ghiandolare sono sempre meno visibili mentre le lesioni displastiche diventano sempre più evidenti, in quanto il reattivo raggiunge strati sempre più profondi di epitelio patologico.
L'applicazione di acido acetico determina una modificazione del colore delle strutture epiteliali rendendole più facilmente distinguibili, l'epitelio colonnare ectopico di colore rosso scuro diventa più pallido evidenziando delle sfumature dal rosa al bianco, nello stesso tempo le strutture a grappolo diventano più pronunciate a causa del rigonfiamento dei villi.
Il colposcopio deve essere dotato di un filtro verde chiaro, il suo inserimento permette di filtrare il rosso e quindi aumenta l'immagine vascolare rendendo i vasi più scuri. È molto importante la visualizzazione della giunzione squamo-colonnare nella sua interezza, la sua mancata individuazione rende inadeguato l'esame colposcopico.
Anche se nessun referto colposcopico singolo è assolutamente diagnostico di una malattia premaligna o maligna, alcuni pattern colposcopici sono comunemente associati ad un aumento del contenuto di DNA (epitelio bianco) e alla vascolarizzazione neoplastica (mosaico, puntato, vasi atipici).
Alterazioni analoghe possono essere riscontrate in affezioni benigne (processi flogistici, metaplasia squamosa, gravidanza, lesioni traumatiche, etc.). Con l'esperienza, il colposcopista sarà in grado di riconoscere aree che presentano pattern indicativi di una neoplasia intraepiteliale o di un tumore invasivo o di una semplice infezione virale.
In nessun caso si dovrà ignorare una lesione colposcopicamente sospetta, anche se istologicamente negativa.
Test di Schiller: cos'è?
L'epitelio squamoso differenziato contiene glicogeno e quindi può colorarsi con la soluzione iodurata di Lugol. La soluzione di Lugol (iodio acquoso al 5% e ioduro di potassio al 10% in acqua), rappresenta un ausilio diagnostico fondamentale per la valutazione dell'immagine colposcopica.
L'interazione tra lo iodio e il glicogeno fa sì che, in donne in età riproduttiva, l'epitelio squamoso normale, contenente glicogeno, trattenga lo iodio, assumendo un'intensa colorazione marrone mogano che riflette l'influenza estrogenica.
Le diverse sfumature di marrone della zona di trasformazione normale dipendono dalla maturità e cioè dal contenuto in glicogeno dell'epitelio squamoso, che nella zona di trasformazione completamente sviluppata assume, appunto, un'intensa colorazione marrone scuro. L'epitelio privo di glicogeno, invece, non si colora con lo iodio, per cui la zona contenente questo tipo di epitelio viene indicata come area iodonegativa. L'epitelio cilindrico non si colora con lo iodio, come pure il sottile epitelio di rigenerazione che si osserva negli stadi iniziali della metaplasia squamosa. Gli epiteli atipici e discheratosici sono quasi sempre privi di glicogeno.
Il test di Schiller consente quindi non solo la visualizzazione delle sfumature di colore, ma anche la definizione dei limiti tra l'epitelio normale e quello alterato.
Eventuali prelievi bioptici
La biopsia cervicale è una procedura virtualmente indolore e il sanguinamento in genere è lieve; per il prelievo possono essere usate pinze con manico di circa 20 cm e punta arrotondata che consentono un adeguato prelievo del tessuto da analizzare di circa 3 mm di profondità. Per l'esecuzione di prelievi bioptici endocervicali possono essere impiegate curette taglienti (fenestrate, di Novak, di Brocq). Il tessuto rimosso va immerso nel contenitore con il fissativo ed agitato.Un'esecuzione attenta di tutti i tempi della metodica non dovrebbe richiedere più di tre minuti, secondo la SICPCV; il tempo medio per un esame di secondo livello globalmente comprensivo di anamnesi, consenso informato e procedure bioetiche, può essere valutato intorno ai 15-20 minuti.
Registrazione dell'esame
La documentazione dei reperti colposcopici viene attuata con fotografie, ripresa televisiva o computerizzata consentendo una facile archiviazione e la gestione dell'ambulatorio.
Consegna degli esiti
Il colposcopista come coordinatore del processo decisionale per l'assistenza della paziente può definire concluso l'esame colposcopico solo dopo aver preso visione dei risultati relativi ai referti cito-istologici ed aver sintetizzato tutte le informazioni disponibili applicandole alla situazione della singola paziente.Errori in colposcopia
Una corretta diagnosi colposcopica può incontrare alcuni ostacoli:
- lesione localizzata nella parte alta del CC;
- accentuata vascolarizzazione spesso con sanguinamento da contatto (infezione);
- risalita della GSC (colposcopia insoddisfacente);
- distrofia marcata degli epiteli genitali.
Bibliografia
- Burness JV, Schroeder JM, Warren JB. Cervical Colposcopy: Indications and Risk Assessment. Am Fam Physician. 2020 Jul 1;102(1):39-48.
- Butterfield LJ. Colposcopy. Aust Fam Physician. 1979 Aug;8(8):878-81.
