L’ipermetropia è un errore di rifrazione in cui il fuoco delle immagini cade dietro il piano retinico quando l’occhio è a riposo rendendo la visione sfuocata; ciò è determinato prevalentemente da un occhio più piccolo del normale che non ha completato il suo sviluppo dimensionale : tale condizione ottica è normale nell’infanzia, quando è solitamente compresa tra + 2 e + 3 diottrie, per poi ridursi progressivamente  con la crescita dell’occhio sino a scomparire quasi del tutto in molti soggetti in età puberale; l’eventuale ipermetropia residua rimane stazionaria sino a circa 40 anni quando a causa delle modificazioni del cristallino tende nuovamente ad aumentare.

Da un punto di vista classificativo l’ipermetropia semplice - in assenza di malformazioni del globo oculare o di altre patologie - può essere distinta in base all’entità del difetto in :

  1. Ipermetropia lieve: sino a 2 diottrie
  2. Ipermetropia moderata: sino a 5 diottrie
  3. Ipermetropia elevata: oltre le 5 diottrie

 o da un punto di vista funzionale in :

  1. ipermetropia latente che viene compensata dal meccanismo di accomodazione ed è determinabile solo mediante l’instillazione di gocce che blocchino tale meccanismo (cicloplegia).
  2. ipermetropia manifesta che non può essere compensata dall’accomodazione del paziente e che quindi emerge come difetto rifrattivo; nei pazienti molto giovani l’accomodazione è in grado di compensare sia l’ipermetropia latente che quella manifesta ma ciò, ovviamente,non è sostenibile per lunghi periodi di tempo senza incorrere nella comparsa di sintomi di affaticamento visivo.

Le cause dell’ipermetropia non patologica sono prevalentemente legate a fattori ereditari, di tipo dominante irregolare, e riguardano essenzialmente un singolo componente che è la lunghezza assiale : come abbiamo visto la maggior parte dei neonati a termine presenta una ipermetropia lieve che poi tende a normalizzarsi nel corso della crescita e dello sviluppo, mentre in caso di ipermetropia media o elevata il difetto può rimanere in maniera permanente; tali soggetti hanno inoltre 13 volte più probabilità di sviluppare strabismo se non corretti ed hanno 6 volte più possibilità di sviluppare ambliopia rispetto ai soggetti emmetropi o con live ipermetropia; anche una anisometropia di grado lieve (oltre 1 diottria) che persista oltre i 3 anni di età può essere un importante fattore di rischio per ambliopia o strabismo.

 

  • SINTOMI


I sintomi dell’ipermetropia sono molteplici e variano molto in base all’età e all’entità del difetto; vanno conosciuti ed attentamente ricercati per evitare complicanze gravi come ambliopia e strabismo:

  1. Età neonatale. In questa fascia di età va attentamente ricercata la presenza di una ipermetropia media/elevata(sopra le 3 diottrie) che se non corretta può condizionare lo sviluppo visumotorio e visucognitivo del paziente con comparsa di alterazioni della motilità oculare (strabismo convergente) o diminuzione permanente della capacità visiva (ambliopia), condizione che può verificarsi anche in caso di un difetto lieve solo su uno dei due occhi. Per questo motivo è opportuno correggere questo difetto  con gli occhiali o lenti a contatto.
  2. Età infantile (fino a 10 anni). Come abbiamo visto una ipermetropia leggera è fisiologica ed è completamente compensata dal processo accomodativo senza sintomi per il paziente; nel caso di difetti di grado più elevato (oltre le 3 diottrie) l’ipermetropia si nota più facilmente perchè l’accomodazione non riesce a compensarla bene ed emergono quindi i sintomo tipici del difetto come difficoltà alla lettura, difficoltà di concentrazione e di apprendimento,arrossamento e lacrimazione legati allo sforzo costante di mettere a fuoco. In tali casi è opportuno usare lenti correttive per ridurre la sintomatologia ed evitare il rischio di ambliopia e strabismo.
  3. Età prepuberale/pre-presbiopica (11-40 anni). Molti soggetti con ipermetropia lieve in questo range di età non necessitano di correzzione in quanto per l’ampia riserva accomodativa non accusano sintomi correlabili al loro difetti rifrattivo. In caso di difetti più elevati compariranno i sintomi di affaticamento legati allo sforzo di messa a fuoco con necessità di correggere l’errore rifrattivo.

Con l’arrivo della presbiopia anche piccoli residui ipermetropici richiedono una correzione per lontano associata all’addizione necessaria per vicino; i soggetti con difetti elevati vanno incontro a tale problematica con notevole anticipo rispetto agli emmetropi.

 

  • DIAGNOSI


Una anamnesi familiare positiva per ipermetropia, ambliopia e strabismo orienta sulla possibilità che l’esaminato possa avere gli stessi problemi; in età infantile ed adulta la raccolta dei sintomi, come visione sfuocata, senso di pesantezza, arrossamento e lacrimazione possono aiutare ad orientare la diagnosi.

L’esame della rifrazione è l’elemento cardine per una corretta diagnosi di ipermetropia: nei neonati e nei bambini l’esame viene eseguito con la schiascopia in cicloplegia con la quale si ottiene il valore totale del difetto; in tale range di età è importante eseguire anche un esame completo della motilità oculare per evidenziare la eventuale presenza di strabismo.

Negli adulti l’autorefrattometria rimane il test fondamentale per la valutazione della rifrazione che è indispensabile ai fini della prescrizione della correzione ottica più adeguata; tale esame deve essere eseguito prima e dopo aver instillato gocce cicloplegiche in maniera da poter determinare la ipermetropia manifesta e latente mediante una valutazione dell’acuità visiva all’ottotipo.In tale modo si può determinare la migliore correzione ottica necessaria a mantenere l’allineamento oculare ed una confortevole richiesta accomodativa.

Negli adulti, soprattutto in previsione di un intervento chirurgico di correzione del difetto visivo, è utile eseguire una topografia corneale ed  una valutazione OCT della camera anteriore per valutare la curvatura corneale, gli spazi in camera anteriore e l’angolo irido-corneale; con tali elementi si può eseguire una corretta valutazione sul tipo di intervento da eseguire che può essere a livello corneale con tecnica LASIK o di sostituzione del cristallino con il quale si può ben correggere oltre alla ipermetropia anche la presbiopia impiantando un cristallino multifocale.

  • CURE E TRATTAMENTI


Non esiste un approccio universalmente valido per correggere l’ipermetropia; ogni singolo paziente deve essere valutato in termini di età, gravità dei sintomi, entità dell’ipermetropia, stato dell’accomodazione ed acuità visiva : gli obbiettivi della correzione devono essere la riduzione della richiesta accomodativa e l’ottenimento di una visione chiara e confortevole a tutte le distanze in presenza di un quadro di equilibrio muscolare e di piena binocularità. In linea di massima si può semplificare l’approccio terapeutico sulla distinzione dei soggetti ipermetropi per fasce di età.

In età infantile (0-10 anni) i soggetti con difetti di grado lieve non presentano sintomi e quindi non necessitano di correzione, ma solo di osservazione periodica considerando anche che il difetto va incontro ad una graduale riduzione tra i 5 ed i 10 anni; in presenza di difetti di grado moderato (circa 3 diottrie) di solito il difetto si manifesta con difficoltà alla lettura, di concentrazione e di apprendimento; in tal caso è necessario correggere il difetto visivo con occhiali o lenti a contatto che correggano la ipermetropia manifesta ed in alcuni casi parte di quella latente in modo da mantenere una buona e confortevole visione binoculare; in presenza di ambliopia o strabismo è opportuno correggere il difetto in maniera totale ed associare altri provvedimenti come ad esempio l’occlusione in modo da evitare la comparsa di deficit funzionali permanenti.

Dall’età prepuberale a quella pre-presbiopica (11-40 anni) i soggetti con lieve ipermetropia residua normalmente  non necessitano di correzione,  in quanto la loro buona accomodazione riesce a compensare il difetto senza la presenza di sintomi; solo in caso di notevole richiesta accomodativa può essere necessario utilizzare un lente positiva di basso potere. Nel caso di difetti di grado medio/elevato, per la comparsa di sitomi di affaticamento visivo, è necessario correggere il difetto visivo con occhiali o lenti a contatto che possano correggere l’errore refrattivo; la correzione può andare dalla minor lente positiva che risolve i sintomi fino alla correzione totale dell’ipermetropia soprattutto in presenza di alterazioni della motilià oculare.

In questo range di età una valida soluzione correttiva viene anche dalla chirurgia refrattiva, che negli ultimi anni con l’introduzione del laser a femtosecondi, con la tecnica Lasik ha permesso di correggere con successo anche difetti di tipo ipermetropico con tratttamenti molto efficaci e stabili nel tempo (FEMTOLASIK); con tale tecnica si riesce a correggere ipermetropie fino a circa 3 diottrie con scarsi disagi ed un pronto recupero visivo,  con moti pazienti che già il giorno successivo l’intervento presentano una buona capacità visiva senza effetti collaterali    potendo prontamente riprendere la loro attività lavorativa. Nel caso di ipermetropie oltre le 3/3,5 diottrie si possono impiantare all’interno dell’occhio delle lenti fachiche, vere e proprie “lenti a contatto”, che vengono inserite al davanti della faccia anteriore del cristallino e consentono di correggere anche ipermetropie di grado elevato; in questi casi deve essere fatta una attenta valutazione degli spazi intraoculari in quanto essendo l’occhio ipermetrope più piccolo del normale non sempre è possibile impiantare tale tipo di lente.

In età presbiopica (oltre i 45 anni) e nelle età successive, oltre alla correzione mediante lenti correttive o chirurgia refrattiva si possono usare le lenti pseudofachiche; si tratta di lenti che, una volta tolta la cataratta, permettono di correggere completamente l’ipermetropia con piena soddisfazione del paziente. Una variante di queste lenti sono i cristallini multifocali che consentono di correggere oltre alla ipermetropia anche la presbioipia; il loro impiego risale alla fine degli anni 80, ma solo negli ultimi anni si è assistito ad una loro maggior diffusione per il notevole miglioramento dei materiali e delle qualità ottiche delle lenti che nelle loro ultime versioni (trifocali ed a profondità di fuoco continuo) consentono di avere una buona qualità di vista a tutte le distanze comprese le intermedie come il computer.

Come si vede il ventaglio di possibilità correttive è molto ampio andando dalle semplici lenti tempiali fino ai sofisticati interventi di chirurgia refrattiva e lenti multifocali, che consentono di personalizzare ogni singolo trattamento e correggere quasi sempre l’ipermetropia e la presbiopia con piena soddisfazione del paziente.