Che cos'è?
L’ipermetropia è un difetto di rifrazione che si instaura quando un'immagine è focalizzata non esattamente sul piano della retina, ma dietro di essa. Questa è la ragione per cui nella retina si forma una immagine sfuocata ed indistinta.
L’ipermetropia è generalmente associata ad un ridotto asse anteriore-posteriore oculare, piccolo diametro corneale, bassa camera anteriore dell'occhio. Lo spessore della lente (cristallino) è generalmente immodificato.
Cause dell’ipermetropia
Le cause più comuni dell’ipermetropia sono rappresentate dalla presenza di un bulbo oculare relativamente piccolo (ipermetropia assiale, la più frequente) o dal ridotto potere refrattivo del sistema ottico dell'occhio (ipermetropia per ridotta curvatura corneale e ipermetropia d’indice per ridotto potere rifrattivo del cristallino).
Negli adulti la capacità visiva tende a ridursi con l'età, soprattutto a distanza ravvicinata, perché gli occhi stanno perdendo la capacità di mettere a fuoco (accomodazione) a seguito di modificazioni legate all’invecchiamento del cristallino - la sua elasticità è in calo, i muscoli ed i legamenti che lo sostengono sono sempre meno efficienti. Per tali ragioni l’età compresa tra i 40 ed i 50 anni è quella nella quale più frequentemente si manifesta l’ipermetropia.
Ipermetropia nei bambini
Un basso grado di ipermetropia è considerato normale nei bambini piccoli (2-3 diottrie alla nascita) e tende a ridursi nel tempo mano a mano che il bulbo oculare si ingrandisce parallelamente alla crescita del bambino. Se un bambino presenta invece una ipermetropia più elevata, che peraltro non si riduce a sufficienza con l’accrescimento, ciò può costituire un problema che richiede un'adeguata e tempestiva correzione ottica e terapeutica, al fine di evitare lo sviluppo di menomazioni visive anche gravi come l'ambliopia (' occhio pigro ') o lo strabismo (in molti casi convergente).
I bambini ipermetropi devono sforzare gli occhi (accomodare) per vedere bene a fuoco. L'occhio in un primo momento può far fronte a questo e compensare l'ipermetropia infantile, ma ciò porta alla anomala stimolazione della funzione nelle cellule corticali visive e allo sviluppo di spasmi accomodativi.
In molti casi di ipermetropia, quindi, i bambini sembrano avere caratteristiche visive ideali, ma in realtà sono affetti da un moderato grado di ipermetropia che viene compensata dal sistema accomodativo dell'occhio. Questi problemi di vista non evidenti possono influenzare lo stato generale del bambino, che può diventare irritabile o viceversa chiuso in se stesso, inizia a lamentarsi di mal di testa e sensazione di malessere. In questo caso solo un esame approfondito del sistema visivo e la successiva terapia può contribuire a risolvere il problema.
Sintomi e tipi di ipermetropia
L’ipermetropia totale può essere distinta in latente (compensata fisiologicamente dal tono del muscolo ciliare) e manifesta, la quale a sua volta comprende l’ipermetropia facoltativa (compensata dallo sforzo accomodativo che aumenta il potere convergente del diottro oculare) e l’ipermetropia assoluta (non suscettibile di compensazione accomodativa e dunque responsabile del ridotto visus).
Si distinguono diversi gradi di ipermetropia:
• bassa o lieve - fino a 2 diottrie
• media – da 2 a 5 diottrie
• alta – oltre 5 diottrie.
Nella ipermetropia lieve sia la visione da lontano che quella da vicino sono buone, ma i pazienti possono lamentare stanchezza ed affaticamento visivo, mal di testa e vertigini.
Nella ipermetropia media si è in grado di vedere distintamente ad una certa distanza mentre si percepiscono difficoltà di messa a fuoco per vicino (astenopia).
Nella ipermetropia elevata la visione è scadente a qualsiasi distanza in quanto la capacità degli occhi di mettere a fuoco l'immagine sulla retina è scarsa o nulla.
Diagnosi dell’ipermetropia
L'ipermetropia può essere evidenziata interamente solo mediante l’effettuazione di un esame eseguito da parte dello specialista medico oculista con colliri farmacologici che dilatano la pupilla, paralizzano l’accomodazione del cristallino (cicloplegia) e consentono la determinazione dell’effettivo potere refrattivo dell’occhio. Per questo motivo si consiglia di visitare un oculista almeno una volta l'anno.
Metodi di trattamento
Occhiali e lenti a contatto
Nei bambini è necessario iniziare a trattare l'ipermetropia il più precocemente possibile per evitare complicazioni e per accelerare il recupero funzionale visivo del bambino.
I bambini in età prescolare con diagnosi di ipermetropia richiedono la correzione con lenti positive, la cui entità deve sempre tenere conto della componente fisiologica dell’ipermetropia e della eventuale presenza di uno strabismo. I bambini sopra i 7 anni necessitano di portare gli occhiali specialmente per l'attività visiva a distanza ravvicinata; se il grado di ipermetropia è elevato anche in questi casi è necessaria la costante correzione con occhiali.
L’ipermetropia non solo rappresenta un difetto della vista, non solo può innescare lo sviluppo di strabismo o ambliopia, ma può anche avere un serio impatto su tutto il sistema visivo del bambino. Pertanto più precocemente si accede all’oculista e si intraprendono le cure necessarie, più possibilità ci saranno per prevenire le complicanze.
Negli adulti una ipermetropia anche relativamente elevata (comunque non superiore a 3 diottrie) che consenta una visione praticamente normale e non provochi astenopia (sintomi di affaticamento visivo) può non venire corretta dagli occhiali; viceversa questi devono essere utilizzati man mano che il potere accomodativo diminuisce e compaiono sintomi soggettivi di calo della vista. In generale negli adulti l’uso degli occhiali per vicino precede quello delle lenti per lontano; in seguito sarà necessaria una correzione con lenti progressive o bifocali.
Chirurgia refrattiva
La correzione con gli occhiali e le lenti a contatto consente di compensare il difetto visivo, ma non lo eliminano per sempre. La moderna oftalmologia offre diversi metodi di trattamento dell’ipermetropia.
Metodi principali di trattamento dell’ipermetropia
• Correzione con laser
• Estrazione del cristallino ed impianto di lente intraoculare (IOL)
• Impianto di IOL fachica
Correzione laser
Esistono numerose metodiche per la correzione di miopia, ipermetropia e astigmatismo. Tuttavia il trattamento con laser ad eccimeri è considerato da tutti gli specialisti nel mondo il più efficace e sicuro.
Durante la procedura il laser viene indirizzato su uno dei mezzi di rifrazione dell'occhio: la cornea. Come risultato del rimodellamento della curvatura corneale l'immagine si focalizza sulla retina come accade normalmente negli occhi non affetti da difetti visivi (emmetropia). Un alto livello di sicurezza ed i più moderni laser ad eccimeri rendono la procedura di correzione semplice ed efficace per la quasi totalità dei pazienti. Naturalmente si dovrebbe tenere a mente che, come ogni trattamento, la correzione laser ha alcune limitazioni. Ecco perché prima della procedura il Dr. Ricci effettua in ogni paziente un esame diagnostico completo, che non solo è rivolto ad identificare i difetti della rifrazione e fare una diagnosi globale sullo stato oculare, ma anche per assicurarsi che non ci siano controindicazioni al trattamento laser.
Il trattamento laser elimina le ipermetropie lievi e medie ed è eseguito ambulatorialmente mediante l’utilizzo di un collirio anestetico che consente di non avvertire alcun dolore. La procedura di correzione dell’ipermetropia (usualmente bilaterale) ha una durata totale di 10-20 minuti ed un tempo di esposizione al laser che non supera i 30-40 secondi.
Le moderne apparecchiature laser sono progettate in modo da funzionare solo in determinate condizioni microclimatiche precise: umidità, temperatura, assenza di polveri ambientali, ecc. Il dispositivo può "sentire" minimi cambiamenti e "rifiuta" di attivarsi se qualcosa può interferire con la tecnologia deputata al trattamento. Le indicazioni mediche per il trattamento dell’ipermetropia con il laser ad eccimeri sono definite individualmente per ogni paziente sulla base del test diagnostico completo e tenendo in considerazione l'età, lo stato generale del paziente e l’occupazione.
I vantaggi della correzione con laser ad eccimeri
• Affidabilità e sicurezza
I primi utilizzi del laser ad eccimeri in chirurgia oculare hanno avuto luogo nel 1985; possiamo quindi sicuramente parlare di efficacia e sicurezza di questo trattamento anche a lungo termine. Il Dr. Ricci pratica questa laser chirurgia dal 1995.
• Vasta gamma di applicazioni
Se non vi sono controindicazioni la correzione con laser ad eccimeri elimina l’ipermetropia (fino a 4 ed anche 5 diottrie a seconda delle caratteristiche oculari del paziente) e l’astigmatismo ipermetropico (fino a 3 diottrie).
• Procedura rapida
Il trattamento con laser viene completato in circa10 minuti, mentre l'azione del laser stesso non dura più di 30-40 secondi.
• Procedura indolore
I pazienti non avvertono alcun fastidio durante la procedura in quanto l'occhio viene trattato con gocce di anestetico.
• Procedura ambulatoriale
Il trattamento laser si effettua in giornata. I pazienti non devono essere ricoverati.
• Periodo di recupero minimo
I pazienti iniziano già a vedere bene appena la correzione laser viene ultimata ed entro pochi giorni si raggiunge il risultato definitivo.
• Prevedibilità dei risultati
I follow-up a lungo termine dei pazienti hanno dimostrato che non ci sono stati casi di deterioramento visivo o perdita della vista dopo il trattamento laser quando sono state rispettate le corrette indicazioni alla procedura.
• L’alto livello di sicurezza del trattamento grazie all’utilizzo delle più moderne ed avanzate attrezzature.
• La correzione con laser dei difetti di vista è il metodo più efficace e affidabile di recupero di vista solo se viene eseguita rispettandone tutte le indicazioni!
Esistono diverse metodiche di correzione dell’ipermetropia con laser ad eccimeri: cheratotomia fotorefrattiva (PRK) e le sue varianti (LASEK ed Epi-LASIK), LASIK e la più recente Femto-LASIK ( INTRA-LASIK ). Quest’ultima metodica rappresenta oggi il gold standard nel trattamento laser in termini di efficacia, sicurezza e stabilità nel tempo del risultato.
Femto-LASIK
Il laser a femtosecondi è un sistema laser innovativo, prodotto e sviluppato da un’azienda californiana, che sta modificando (e lo farà sempre di più) l’attività dei chirurghi oculisti nella correzione dei difetti di vista (chirurgia refrattiva) e nell’intervento per cataratta.
Il laser a femtosecondi prende il nome dalla sua frequenza di emissione pari a 10.000 impulsi al secondo con un diametro di soli 3 micron (3 millesimi di millimetro) e lunghezza d’onda di 1.053 nanometri.
Come agisce il femtolaser nel tessuto corneale per la chirurgia refrattiva? Esso consente agli oculisti di creare un lembo corneale di diametro e spessore del tutto corrispondenti a quelli desiderati, diversamente dal microcheratomo ad avanzamento motorizzato che ha come limite principale la variabilità dello spessore del lembo. Il laser determina all’interno dello spessore corneale (stroma) una microesplosione che produce piccole bolle d’aria, le quali separano il tessuto e grazie al controllo computerizzato si possono creare geometrie e piani di incisione del tutto personalizzate. Ciò consente al chirurgo di trattare con maggior sicurezza e precisione i difetti di vista, specie le ipermetropie e gli astigmatismi; il taglio effettuato con il femtolaser evita il rischio delle complicanze che si possono verificare con il microcheratomo motorizzato, quali taglio incompleto o irregolare con perdita totale o parziale del lembo corneale. Promettenti, ma ancora sperimentali, sono i trattamenti intracorneali per la correzione della presbiopia.
Controindicazioni al trattamento con laser ad eccimeri
• Gravidanza;
• Diabete grave;
• Cataratta (indipendentemente dal suo stadio di sviluppo);
• Glaucoma;
• Iridociclite;
• Precedenti interventi per distacco di retina;
• Distrofia o degenerazione della cornea;
• Malattie del fundus dell'occhio;
• Malattie infiammatorie del sistema di visivo;
• Malattia sistemiche (endocrine e costituzionali);
ATTENZIONE! La decisione finale sulla possibilità di essere sottoposti a correzione laser può essere presa solo dal medico dopo aver effettuato tutte le valutazioni sullo stato oculare e generale del paziente.
Estrazione del cristallino ed impianto di IOL in camera posteriore
L’estrazione del cristallino trasparente (lensectomia) viene utilizzata per il trattamento delle ipermetropie di grado elevato. Il principio di questa metodica è quello di rimuovere il cristallino trasparente ed è associato all’impianto di un cristallino artificiale (lente intraoculare del potere ottico adeguato). Questa tecnica è utilizzata più spesso quando si è persa la capacità accomodativa di mettere a fuoco per vicino.
L'intervento consiste nella facoemulsificazione del cristallino e viene eseguito in regime ambulatoriale, non richiede alcun tipo di ricovero e si effettua mediante l’utilizzo di un solo collirio anestetico. La tecnica è esattamente la stessa che si utilizza per la rimozione del cristallino opacizzato (cataratta).
Il chirurgo esegue tutte le manovre attraverso un micro incisione di 2 – 2,4 mm autosigillante (tunnel) che non richiede sutura. Una sonda speciale viene utilizzata per emettere ultrasuoni e consentire ad essi di trasformare il cristallino in una emulsione che viene poi aspirata dalla sonda stessa; successivamente si impianta la lente intraoculare. La durata dell’intervento è di 10-20 minuti.
Dopo l’intervento di facoemulsificazione il paziente ha una buona visione già in poche ore e la massima acutezza visiva si raggiunge in un paio di giorni - 1 settimana. Il periodo di riabilitazione visiva e fisica è ridotta al minimo.
Impianto di IOL fachica
In contrasto alla sostituzione del cristallino, l’impianto di IOL fachiche è consigliato nei casi in cui il paziente non abbia ancora perduto la propria capacità accomodativa da parte del cristallino. La metodica pertanto prevede di mantenere il cristallino naturale del paziente e di impiantare una lente artificiale nella camera posteriore o anteriore dell’occhio. Tale intervento viene eseguito ambulatoriamente, attraverso una microincisione autosigillante di circa 2.5 mm. Le lenti (IOL) più comunemente utilizzate sono quelle impiantate in camera posteriore, dietro l'iride e davanti al cristallino, che non necessitano di fissazione supplementare.
È impossibile dare una risposta categorica alla domanda ‘che metodo di trattamento dell’ ipermetropia è più preferibile’, poichè molto dipende dalle caratteristiche individuali delle strutture oculari e dalle condizioni del sistema visivo del paziente al momento della chirurgia. Solo uno specialista altamente qualificato e competente è in grado di definire quale metodica sia da attuare in ciascun caso specifico. A volte si possono associare diverse tecnologie che consentono la risoluzione dei casi più particolari.
Cataratta e ipermetropia
Molto spesso la cataratta si associa alla ipermetropia ed alla presbiopia (ipermetropia legata all’età). Entrambe le condizioni spesso si sviluppano dopo i 40-45 anni, anche in persone che hanno avuto una buona visione per tutta la loro vita.
Al giorno d'oggi la facoemulsificazione ad ultrasuoni con l'impianto di una lente multifocale artificiale risolve il problema della scarsa visione eliminando cataratta e ipermetropia contemporaneamente. Una particolarità di questa operazione è che una lente artificiale multifocale viene impiantata nell'occhio.
La lente intraoculare multifocale (cristallino artificiale) ha una struttura speciale della sezione ottica, che imita la funzione di un cristallino naturale. La lente multifocale possiede più di una messa a fuoco e questo garantisce una buona visione degli oggetti a distanze diverse. Secondo le più recenti osservazioni cliniche internazionali l'85% dei pazienti che hanno avuto impiantata una lente multifocale non utilizza più gli occhiali.
