Retinopatia diabetica

La retinopatia diabetica è una patologia retinica, che colpisce pazienti affetti da diabete mellito. Si manifesta più frequentemente nei pazienti affetti da diabete mellito di tipo 1, ma si osserva anche nei diabetici di tipo 2.

È una patologia che interessa entrambi gli occhi ed è considerata la prima causa di cecità nei paesi sviluppati nei pazienti di età compresa tra i 25 e 74 anni. Attualmente, in Italia, sono circa 3 milioni i pazienti diabetici e, di questi, circa 2 milioni hanno un interessamento retinico con potenziale rischio di riduzione della vista.

Cause

L'elevata concentrazione di glucosio nel sangue causa un danno alle pareti dei vasi sanguigni, con conseguente crescita anomala di vasi fragili (microangiopatia diabetica). Inoltre, ciò comporta una ridotta capacità di trasporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti retinici.

I fattori di rischio principali sono:

• durata del diabete: nei pazienti colpiti prima dei 30 anni, l’incidenza di retinopatia diabetica è del 50%, a 10 anni dalla diagnosi, e del 90% dopo 30 anni;
• scarso controllo glicemico;
• gravidanza: le donne in gravidanza che soffrono di diabete mellito hanno un maggior rischio di progressione della malattia;
• altre patologie concomitanti: ipertensione arteriosa, patologie renali.

In base al tipo di danno tissutale, la retinopatia diabetica si distingue in forme proliferanti e forme non proliferanti (vedi paragrafo successivo).

Sintomi

Nelle fasi iniziali, la retinopatia diabetica è asintomatica, poiché le alterazioni vascolari sono principalmente a carico delle zone periferiche della retina, non deputate alla visione distinta. Il paziente può, tuttavia, percepire un progressivo (o a volte repentino) calo del visus, con senso di annebbiamento. Tipiche sono le fluttuazioni circadiane della visione, legate all’instabilità dei valori ematici della glicemia, soprattutto in pazienti in scarso controllo metabolico.

Con la progressione della patologia, si può compromettere la regione maculare con compromissione dell’acuità visiva. Le possibili cause sono:

• edema maculare: è più frequente nei diabetici di tipo 2 e si osserva quando aumenta la permeabilità dei vasi patologici;
• ischemia maculare: causata dall’occlusione dei piccoli vasi retinici.

Gli stadi tardivi della retinopatia diabetica si accompagnano a complicanze più gravi, quali il distacco di retina trazionale e il glaucoma neovascolare, condizioni, entrambe, che possono portare alla cecità.

Diagnosi

I primi segni di microangiopatia diabetica cominciano a presentarsi, mediamente, dopo 8-10 anni dalla prima diagnosi di malattia sistemica e sono più precoci ed evidenti in quei soggetti che non hanno ben controllato i livelli ematici di glucosio.

Nelle fasi iniziali della patologia, tuttavia, nessun sintomo clinico è riscontrabile da parte del paziente; per tale motivo, solo un accurato esame del fondo oculare praticato dal medico oculista.

I segni di retinopatia diabetica non proliferante sono:

• microaneurismi: dilatazioni aneurismatiche dei capillari;
• emorragie intraretiniche;
• essudati duri: depositi di colesterolo ed altro materiale di accumulo;
• alterazioni microvascolari intraretiniche (IRMA e venous beeding).

La retinopatia diabetica non proliferante si può classificare in lieve, moderata o severa, in base alla severità dei segni patologici osservati.

Con l’avanzare della patologia, i tessuti retinici sofferenti inducono la formazione di neovasi patologici, caratterizzati da maggiore fragilità rispetto ai vasi normali. In questo stadio, la patologia si classificherà, invece, come “Retinopatia diabetica proliferante”.

Nelle forme proliferanti, la rottura dei capillari anomali potrà determinare la comparsa di gravi emorragie intraretiniche o endovitreali (emovitreo), che portano ad un brusco calo della vista. I neovasi possono presentarsi anche a livello del segmento anteriore del bulbo oculare, nello specifico nell’iride. In quesi casi, possono occludere il trabecolato fino a provocare una grave complicanza degli stadi terminali della malattia quale il “glaucoma neovascolare”. I neovasi proliferanti presenti a livello retinico potranno causare elevate trazioni fino a provocare distacchi di retina trazionali di difficile gestione chirurgica. 

La diagnosi strumentale del diabete prevede, ad oggi, l’esecuzione di un esame OCT e, eventualmente, un esame fluorangiografico (FAG). 

L’esame OCT, attraverso l’emissione di un fascio di luce coerente, consente l’analisi di tutti gli strati retinici in sede maculare, evidenziando anche i più piccoli accumuli di fluido intraretinico (come l’edema maculare).

L’esame fluorangiografico prevede l’immissione nel circolo venoso di una sostanza colorante denominata “fluoresceina”, consentendo l’identificazione delle alterazioni micro-vascolari tipiche della patologia e soprattutto la presenza di aree ischemiche periferiche della retina, che necessitano di un trattamento argon laser.

Cure e Trattamenti

La terapia della retinopatia diabetica è rappresentata dal controllo glicemico e da una attenta valutazione diabetologia del paziente. Nelle fasi di retinopatia diabetica non proliferante i trattamenti più frequenti sono rappresentati dalla fotocoagulazione mediante argon laser delle aree retiniche periferiche ischemiche evidenziate in FAG e dall’iniezione intravitreale di sostanze anti-VEGF o d’inserti a lento rilascio di desametasone per il trattamento dell’edema maculare cistoide.

La fotocoagulazione laser in genere non ha la finalità di migliorare il visus del paziente, ma solamente di evitare un peggioramento del quadro clinico e l’insorgenza di eventuali complicanze quali l’emovitreo e il glaucoma neovascolare. In caso di trattamento precoce, tali risultati sono ottenibili in più dell’80% dei pazienti trattati. La terapia intravitreale ha come scopo, invece, il riassorbimento dell’edema maculare e l’eventuale miglioramento dell’acuità visiva.

In caso di malattia “proliferante” le possibilità terapeutiche sono in genere di natura chirurgica e rappresentate dalla vitrectomia in caso di emovitreo o di distacco di retina trazionale.

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