Distorsione alla caviglia

Dr. Vincenzo Candela

A cura del Dr. Vincenzo Candela

Ortopedico

Cos'è Cos'è

L'articolazione della caviglia, composta dalla tibio-astragalica e dalla tibio-peroneale distale, con i suoi segmenti scheletrici (tibia,perone e astragalo) ed i tre gruppi di legamenti (mediali, laterali e sindesmosi tibio-peroneale), viene frequentemente interessata da eventi traumatici acuti nel corso di molte discipline sportive ma anche in soggetti non sportivi.

La superficie della troclea astragalica è più ampia in avanti che indietro, pertanto gli unici movimenti consentiti a questa articolazione sono quelli lungo un piano sagittale, con prevalenza, per la peculiare conformazione dell'astragalo, della flessione plantare rispetto a quella dorsale. Per quanto riguarda i movimenti consentiti sugli altri due piani dello spazio, questi sono garantiti dalle articolazioni tarso-metatarsali per l'adduzione e l'abduzione, mentre la sottoastragalica condiziona il varo-valgo del retropiede.

Gli stabilizzatori passivi della caviglia sono i legamenti collaterali mediale e laterale. Il primo, detto legamento deltoideo, (formato da due fasci superficiale e profondo) origina dal malleolo tibiale e si inserisce sull'astagalo ed in parte sul calcagno, svolge la funzione di opporsi ai movimenti di eversione. Il legamento collaterale esterno è formato da tre fasci legamentosi ben distinti tra loro: il peroneo astragalico anteriore (P.A.A.), il peroneo-calcaneare (P.C.), il peroneo astragalico posteriore (P.A.P.)

Gli stabilizzatori attivi sono il muscolo tibiale posteriore, il flessore comune delle dita e il muscolo flessore lungo dell'alluce (loggia retromalleolare mediale), i muscoli peroneo breve e lungo (loggia retromalleolare laterale).

Cause Cause

La distorsione di caviglia è l'evento traumatico acuto più frequente soprattutto in ambito sportivo. Infatti, a causa della conformazione anatomica della tibio-astragalica, qualsiasi sollecitazione dinamica supportata da vettori operanti su piani frontali o assiali, può determinare, una volta superati i meccanismi protettivi capsulo-legamentosi, la comparsa di un danno articolare o del sistema di contenzione.

 In alcune attività sportive come il basket, il calcio, la pallamano, la pallavolo ed il rugby, la distorsione di caviglia, per la sua elevata incidenza, può essere intesa in senso atlopatico. Infatti gestualità tipiche o eventi accidentali quali la ricaduta da un salto, talvolta sul piede dell'avversario, i cambi di direzione improvvisi ed imprevedibili, le finte di gioco, sono le cause che più di frequente, favoriscono l'insorgenza dell'evento traumatico. 

La maggior parte dei traumi avvengono per meccanismo di supinazione (90-95%) movimento complesso che prevede l'adduzione e l'inversione del piede, l'inversione del tallone ed una lieve flessione plantare del piede con interessamento del complesso legamentoso esterno. Meno frequenti sono le distorsioni che prevedono meccanismi di pronazione (5-10%), movimento che comporta l'abduzione e l'eversione del piede, l'eversione del tallone ed una lieve flessione dorsale del piede; tutto ciò a causa della conformazione della caviglia, malleolo esterno più lungo dell'interno,robustezza del legamento deltoideo e dalla prevalenza di piedi con morfotipo cavo-supinato.

Sintomi Sintomi

Le distorsioni di caviglia secondarie ad un meccanismo di supinazione si possono distinguere da un punto di vista anatomopatologico in :

  • Lesioni di I°: caratterizzate da lesione del PAA, tumefazione e dolore al carico.
  • Lesioni di II°: con rottura del PAA e PC dolore, infiltrazione ematica delle parti molli periarticolari e limitazione funzionale parziale.
  • Lesioni di III°: con rottura del PAA, PC e PAP con dolore edema, ematoma e limitazione funzionale totale.

In base all'evento temporale possono essere suddivise in lesioni acute, lesioni recenti su precedenti (evento traumatico simile entro un anno dal precedente) e lesioni inveterate con instabilità cronica (Lanzetta).

Diagnosi Diagnosi

La diagnosi generica di distorsione di caviglia non presenta in genere significative difficoltà; il paziente è in grado di riconoscerne la comparsa e di prendere quei primi provvedimenti terapeutici che hanno lo scopo di ridurre il dolore, la tumefazione articolare e di conseguenza la limitazione funzionale.

Ben più difficile, e solo alla portata dello specialista, è la diagnosi qualitativa della lesione che deve mirare all'esatto riconoscimento delle strutture anatomiche lesionate, all'individuazione dell'entità del danno capsulo-legamentoso ed eventualmente osteo-articolare, alla previsione della stabilità futura, nonchè alla individuazione di eventuali patologie associate. 

La diagnosi si basa sull'anamnesi, che deve essere la più accurata possibile; si basa sulla conoscenza del meccanismo traumatico, sulla sensazione avvertita dal paziente al momento del trauma, sull'entità del dolore, sulla limitazione funzionale e sulla tumefazione. Altro elemento fondamentale è quello di chiedere se in passato ha subito altri episodi distorsivi alla stessa caviglia per poter inquadrare la distorsione nell'ambito di una lassità cronica di tipo post- traumatica e costituzionale.

La visita clinica si basa sulla ispezione, palpazione e l'esecuzione di alcuni test diagnostici quali il test del cassetto astragalico ed il test dell'inversione.

Le indagini strumentali sono molto importanti, va sempre effettuato un esame radiografico standard per valutare le componenti ossee dell'articolazione.

Le radiografie dinamiche vanno invece effettuate tutte le volte che l'indagine clinica pone il sospetto di grave lesione legamentosa con instabilità; con questo sistema è possibile riprodurre attraverso degli apparecchi meccanici sia il cassetto astragalico anteriore che il test dell'inversione.

L'esame ecografico capace di fornire informazioni abbastanza accurate circa l'estensione e la sede della lesioni legamentose acute, non sembra ancora in grado di evidenziare parametri "funzionali" precisi come nel caso del tilt radiografico tibio-astagalico .

La Risonanza Magnetica Nucleare è l'indagine strumentale elettiva per la valutazione del danno legamentoso e per la dimostrazione di eventuali lesioni osteo-condrali associate.

La tomografia assiale computerizzata è sicuramente molto utile nella individuazione delle fratture osteocondrali del domo astagalico che se non riconosciute possono, con il tempo, essere responsabili di rilevanti disturbi funzionali.

Cure e Trattamenti Cure e Trattamenti

Il primo trattamento terapeutico che bisogna adottare quando ci si trova di fronte ad una distorsione di caviglia, a prescindere dalla gravità della lesione, è quello di cercare di ridurre il dolore e la tumefazione. A tale proposito trovano piena giustificazione l'applicazione di ghiaccio e l'uso di fasciature a compressione elastica. Va ricordato che comunque va sempre effettuato un esame radiografico, per escludere patologie associate soprattutto la frattura della base del V metatarso.

Nelle lesioni di I°, si attua, solitamente, un trattamento funzionale che consiste nel riposo a letto per 48/72 ore, nell'applicazione di ghiaccio in maniera continua oppure ogni ora per 15/20 minuti a seconda che si voglia ottenere una azione analgesica oppure favorire la riduzione dell'ematoma attraverso la vascolarizzazione indotta dal freddo. Utile l'uso di farmaci non steroidei e di antiedemigeni previa assunzione di un protettore gastrico ed una fasciatura a compressione elastica.

Trascorso questo periodo il paziente viene nuovamente visitato e se il quadro clinico lo consente, si inizia la fisioterapia associata alla rieducazione funzionale che consiste nella esecuzione di movimenti passivi, esercitazioni in acqua ed esercizi isometrici. Successivamente si incoraggia il carico e viene confezionato un bendaggio funzionale da mantenere durante la deambulazione. Quando il carico è libero e senza dolore si iniziano i movimenti attivi e controresitenza integrati dalla ginnastica propriocettiva.

Lesioni di II°: il trattamento è simile alle lesioni di I° con tempi di recupero più lunghi. In questo tipo di distorsioni è consigliato l'uso di un tutore ortopedico al posto della fasciatura a compressione elastica.

Lesioni di III° : sono distorsioni gravi che prevedono una lassità articolare e possono essere trattate in modo incruento o chirurgico. Quello conservativo prevede l'immobilizzazione della caviglia in un tutore a stivaletto con piede in posizione neutra e mantenuto per 4/5 settimane. A questo trattamento seguirà successivamente un trattamento funzionale come nelle lesioni di I e II°.

Il trattamento chirurgico deve essere riservato alle lesioni acute dove un esame radiografico dinamico mostra un tilt astragalico superiore a 30°; alle lassità croniche post-traumatiche ed alle gravi lesioni acute con lassità costituzionale.

L'informazione presente nel sito deve servire a migliorare, e non a sostituire, il rapporto medico-paziente. In caso di disturbi e/o malattie rivolgiti al tuo medico di base o ad uno specialista.


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