Patologie non Neoplastiche

Cosa sono le emorroidi?

Le emorroidi sono cuscinetti venosi situati all’interno del canale anale, che permettono, al momento dell’evacuazione, un accompagnamento non-traumatico del cilindro fecale dall’interno del retto all’esterno. Svolgono inoltre un ruolo nel mantenimento della continenza, offrendo agli un cuscinetto elastico che si modella sul canale rendendolo impermeabile.
 

Per un meccanismo non ancora del tutto conosciuto (la principale causa o eziopatogenesi rimane ancora non chiara), tali vene o cuscinetti venosi possono andare incontro a vari di tipi di complicanze, che si inquadrano in una condizione morbosa definita come malattia emorroidaria.

 

Quali sono le cause delle emorroidi?

 

• Stipsi cronica;
• aumento della pressione venosa nel circolo portale (insufficienza epatica);
• aumento della pressione addominale ed intra-addominale (gravidanza).

Quali sono gli stili di vita a rischio?

• Mantenimento protratto della posizione eretta;
• sforzi fisici addominali protratti;
• alimentazione povera di fibre e liquidi;
• sedentarietà eccessiva;
• sovrappeso;
• abuso di alcool, tabacco e spezie.

 

Come si manifestano le emorroidi?

Le emorroidi possono manifestarsi con sintomi differenti in funzione delle complicanze a cui danno vita e che determinano. Per essere chiari ad ogni complicanza emorroidaria si associa uno o più sintomi:
 

• dolore acuto anale: si presenta in presenza di una trombosi emorroidaria acuta;
• la trombosi è una complicanza delle emorroidi caratterizzata dalla comparsa di un trombo (coagulazione del sangue presente all’interno della vena emorroidaria), e che si osserva quando il gavocciolo venoso viene “strozzato” all’esterno dell’ano e il sangue non riesce a defluire;
• sanguinamento anale: si presenta quando il gavocciolo venoso congesto e repleto di sangue si rompe, dando vita al sanguinamento (che avviene sia spontaneamente, sia in occasione dell’evacuazione);
• presenza di noduli anali esterni e di prolasso: si verifica quando cronicamente le vene emorroidarie e la mucosa ano-rettale prolassano esternamente (fuoriescono) e non riescono più a rientrare;
• bruciore e prurito anale: si presentano quando alle emorroidi si associa la presenza di una ragade anale (si veda il paragrafo dedicato) e sono determinati dalla irritazione provocata dall’esposizione della sottomucosa o del muscolo al transito delle feci per effetto della fissurazione della mucosa. La ragade non è, infatti, altro che una ulcerazione o fissurazione della mucosa anale. Il prurito è conseguenza della perdita involontaria (soiling) di muco anale, tale secrezione possiede pH acido e tende ad irritare la cute perianale causando anche severe dermatiti perianali.
• tenesmo: presenza di continuo stimolo evacuativo anche dopo l’evacuazione stessa. Esso è conseguenza della presenza delle emorroidi congeste all’interno del canale anale che simulano per ingombro la presenza delle feci.

I sintomi sopra riportati sono caratteristici della patologia emorroidaria, ma non specifici. Ciò vuol dire che altre patologie possono manifestarsi con gli stessi sintomi. È importante quindi non trascurare un sanguinamento anale, in quanto quest’ultimo, anche in presenza di ben chiare emorroidi, può essere il segnale di ben più gravi patologie.

Per essere sufficientemente chiari, una delle principali cause del ritardo diagnostico di un tumore del colon o del retto, in presenza di un sanguinamento anale, è rappresentato dall’impropria attribuzione del sanguinamento stesso alla patologia emorroidaria. Tutti i pazienti studiati per lesioni anorettali dovrebbero essere sottoposti in una fase successiva a colonscopia per poter escludere polipi, neoplasie o malattie infiammatorie croniche intestinali. Questa raccomandazione diviene particolarmente stringente per gli individui di età superiore ai 40 anni. 
 

Come si classificano le emorroidi?

 

• I grado: emorroidi interne;
• II grado: emorroidi che fuoriescono esternamente al ponzamento e alla defecazione, ma rientrano spontaneamente al termine della stessa;
• III grado: emorroidi esterne che rientrano sono con manovra manuale o digitale;
• IV grado: emorroidi complicate (trombosi, prolasso, ecc).

 

Come si diagnosticano le emorroidi?

La visita proctologica, chirurgica e specialistica in particolar modo, con l’ausilio dell’ano/rettoscopia permettono di fare corretta diagnosi e diagnosi differenziale.

Come si trattano le emorroidi?

Per le emorroidi di I e II grado il trattamento è conservativo. Un cambiamento delle abitudini di vita, comportamenti igienico-alimentari appropriati, l’uso eventuale di integratori di fibre permettono un miglioramento della patologia o l’aggravamento della stessa. 

L’alimentazione ricca in fibre associata al consumo di ampi volumi di acqua, l’integrazione alimentare di fibre vegetali purificate o blandi lassativi o pro-cinetici per correggere una eventuale stitichezza, l’abbandono della sedentarietà, la perdita di peso, l’interruzione di attività favorenti la comparsa delle complicanze, sono tutti i migliori trattamenti delle emorroidi di I e II grado. In presenza di sanguinamento, tuttavia, non trascurate il sintomo anche se il sanguinamento tende a regredire e consultate il vostro medico di base. Nell’episodio acuto o crisi emorroidaria, è tuttavia necessario integrare una terapia farmacologica adeguata e differenti trattamenti sistemici o locali sono presenti sul mercato. Per le emorroidi di III e IV grado il trattamento è chirurgico e solo temporaneamente farmacologico per la cura dell’episodio acuto.

 

Che cos’è la ragade anale?

La ragade anale è un'ulcerazione o meglio fissurazione lineare dell'ano situata al confine tra la linea pettinata e la cute dell'anoderma.

 

Cosa causa la ragade anale?

La comparsa della ragade anale è solitamente dovuta a stitichezza e/o diarrea che si prolungano nel tempo. Spesso l'evento scatenante è rappresentato dal passaggio nel canale anale di una grande quantità di feci o di feci particolarmente dure (ad esempio dei fecalomi).


 

Quali sono i sintomi delle ragadi anali?

 

• Bruciore e prurito anale: sono determinati dalla irritazione provocata dall’esposizione della sottomucosa o del muscolo al transito delle feci per effetto della fissurazione della mucosa. Il prurito è conseguenza della perdita involontaria (soiling) di muco anale, tali secrezione possiede pH acido e tende ad irritare la cute perianale causando anche severe dermatiti perianali.<
• sanguinamento anale: è conseguenza diretta dell’ ulcerazione mucosa, e può essere spontaneo oppure associato all’evacuazione;
• stipsi: essa costituisce una delle possibili cause, ma è spesso una importante conseguenza ed causata dall’inibizione allo stimolo defecatorio a causa del dolore evacuativo.

Gioca un ruolo essenziale nella patologia della ragade l'ipertono dello sfintere interno. L’ipertono anale è conseguenza dello spasmo muscolare che si instaura come effetto dell’esposizione degli strati più profondi del canale anale (tonaca sotto-mucosa e muscolare). L’ipertono è effetto ma anche causa della mancata guarigione e ricicatrizzazione della ragade anale; esso determina, con ogni probabilità, una micro-ischemia localizzata che rallenta, e talvolta impedisce, la corretta rimarginazione dell'ulcerazione. 
 

Dove si sviluppano le ragadi anali?

La linea mediana posteriore è interessata in circa il 90% dei casi, la linea mediana nella restante percentuale. Rare o eccezionali sono le ulteriori localizzazioni.
 

Come si diagnosticano le ragadi anali?

La visita proctologica, chirurgica e specialistica in particolar modo, con l’ausilio dell’ano-rettoscopia permettono di fare corretta diagnosi e diagnosi differenziale.

 

Come si trattano le ragadi anali?

In meno della metà dei casi la ragade guarisce spontaneamente, cicatrizzando e rimarginandosi da sola entro poche settimane.

Nei casi di persistenza della sintomatologia, dopo opportuna visita specialistica, il trattamento medico è quello di scelta, ed è costituito da farmaci di diversa natura che agiscono sulle diverse possibili cause eziopatogenetiche.

Qualora il trattamento medico risultasse inefficace, il trattamento chirurgico rimane il solo capace di garantire un'adeguata guarigione. La cronicizzazione della ragade determina, infatti, la costituzione di margini esuberanti ed esofitici che ostacolano ulteriormente la riepitelizzazione della fessura.

In queste circostanze, il trattamento chirurgico prevede anche la cruentazione e cauterizzazione dei margini con spianamento dell’ulcera anale. Di fondamentale importanza risulta la manometria anorettale al fine di diagnosticare e quantificare l’ipertono sfinteriale. Alla cruentazione e cauterizzazione dei margini della ragade si può infatti associare una eventuale sfinterotomia anale volta al rilasciamento sfinteriale.
 

Ascessi e fistole perianali 

Gli ascessi e le fistole perianali sono malattie suppurative perianali che originano dall’infezione di una ghiandola anale.
 

Come si formano ascessi e fistole?

All’interno del canale anale esistono ghiandole mucipare (Ghiandole di Hermann), che producono muco lubrificante necessario a garantire un passaggio non traumatico del cilindro fecale al momento dell’evacuazione.

 

Quali sono i sintomi?

 

• dolore anale;
• presenza di tumefazione anale/perianale/glutea;
• febbre;
• fuoriuscita di materiale purulento e maleodorante;
• sanguinamento;
• stipsi reattiva, dovuta all’inibizione dell’impulso evacuatorio causato dal dolore associato.

Essendo un terreno contaminato per la presenza di feci, queste ghiandole possono andare incontro a infezioni. L’infezione della ghiandola di Hermann comporta la costituzione di un ascesso intraparietale o intramurale che può anche risolversi spontaneamente ed asintomaticamente attraverso lo svuotamento del pus all’interno del canale anale. Nella grande maggioranza dei casi invece, l’ascesso aumenta in dimensioni, non riuscendo ad evacuarsi, e diviene quindi sintomatico con la comparsa di un vivo dolore perianale associato ad una tumefazione dolente e dolorabile perianale.
 

Quali esiti hanno ascessi e fistole?

L'esito è spesso il drenaggio spontaneo dell’ascesso a livello della cute perianale o dei glutei, con abbondante fuoriuscita di materiale purulento e maleodorante. Quando la sua apertura invece non avviene spontaneamente, e ai sintomi sopra descritti si associa la febbre e la presenza di una sindrome infiammatoria sistemica, viene interpellato il chirurgo che, in urgenza, precede al drenaggio chirurgico dell’ascesso stesso. Come esito cronico dell’ascesso, può residuare un canale “fistoloso”, che è il tragitto percorso dall’ascesso, dal canale anale sino alla cute perianale o gludea dando vita alla fistola perianale (30-50% dei casi). Gli ascessi perianali sono una patologia spesso relegata alla chirurgia d’urgenza per la necessità di un drenaggio chirurgico urgente della raccolta ascessuale perianale.

Al drenaggio chirurgico seguono medicazioni bi o tri-settimanali volte alla detersione e pulizia della cavità costituita. Le medicazioni proseguono sino alla cicatrizzazione completa del cavo ascessuale ed alla cicatrizzazione della ferita. Per facilitare la chiusura, varie tecniche sono messe in atto attraverso l’utilizzo di medicazioni avanzate (compresse di Alginato, schiume medicate all’Argento, VAC therapy, ecc).

Il trattamento delle fistole perianali, invece, è una pertinenza del chirurgo specialista colorettale o proctologo e prevede l’asportazione del canale fistoloso.
 

Risonanza Magnetica ed Ecografia Transrettale

La corretta identificazione della fistola perianale è assolutamente necessario per il corretto trattamento chirurgico. La risonanza magnetica, ma soprattutto l’ecografia transrettale sono gli strumenti diagnostici specifici per la migliore individuazione del tragitto fistoloso, il suo decorso e i suoi rapporti con gli sfinteri anali (interno ed esterno). 

Quali sono le patologie funzionali del pavimento pelvico?

 

• prolasso del retto;
• rettocele;
• incontinenza fecale;
• stipsi e sindrome da ostruita defecazione;
• enterocele-elitrocele.

Quali sono le malattie infiammatorie croniche intestinali a localizzazione anorettale?

 

• morbo di Crohn (fistole ed ascessi anorettali semplici e complessi);
• rettocolite ulcerosa;
• lesioni sfinteriali ostetriche e traumi da parto.

  Dolore anale cronico dopo interventi chirurgici anorettali
 

• emorroidectomia tradizionale;
• emorroidectomia e prolassectomia con stapler;
• intervento di S.T.A.R.R.;
• lesione sfinteriale dopo fissurectomia anale;
• lesione sfinteriale dopo fistulectomia anale.

 

Bibliografia

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• Dykstra MA, Buie WD. Anal fissures. CMAJ. 2019 Jul 2;191(26):E737. 
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