Come si curano i tumori del sangue?
Grazie all'enorme progresso nella diagnostica molecolare oggi abbiamo una migliore conoscenza dei fini meccanismi che sottendono le neoplasie ematologiche. Grazie a tali acquisizioni, siamo oggi in grado di offrire ai nostri pazienti terapie inimmaginabili fino a poco tempo fa, quali la terapia genica nella cura della talassemia, l'immunoterapia con linfociti geneticamente modificati (CAR-T), gli inibitori dei cosiddetti "check-point” immunitari (veri e propri punti chiave per la crescita tumorale), e così via. Grande rilievo hanno avuto le presentazioni sul CAR-T.
Cosa sono le cellule CAR-T?
Trattasi di terapia genica applicata alle cellule del sistema immunitario per risvegliarle e metterle in condizione di aggredire e distruggere le cellule tumorali. In pratica, i linfociti dei pazienti affetti da leucemia, linfomi e mielomi vengono rimaneggiati in laboratorio per renderli capaci di riconoscere in maniera selettiva le cellule tumorali. Viene introdotto nei linfociti un gene che evidenzia un recettore chiamato Car, che riconosce la proteina presente nelle cellule maligne. Così rimaneggiati, i linfociti vengono reinfusi al paziente ed eliminano le cellule tumorali che possedevano quella proteina”.
Chi può fare la terapia CAR-T?
Le risposte ottenute nei pazienti ricaduti/refrattari con leucemia linfoblastica, soprattutto infantile e recentemente nei linfomi e nel mieloma, sono di grande interesse inimmaginabili fino a pochi mesi fa. Tale procedura va considerata una rivoluzione copernicana, che è ancora all’inizio, ma i cui frutti si vedranno sempre più nei prossimi anni.
È molto probabile che la procedura con CAR-T potrà sostituire in un futuro non lontano il trapianto allogenico ma abbiamo bisogno di più dati e di più tempo per definirne meglio efficacia e tossicità.
Come si possono curare le neoplasie ematologiche?
La Leucemia Linfoblastica Acuta
Sono stati confermati i risultati ottenuti con la chemioterapia associata (o meno) ai nuovi farmaci ”intelligenti” Blinatumomab ed Inotuzumab, che hanno determinato remissioni complete elevate e durature. Nei pazienti adulti ad alto rischio il trapianto allogenico offerto in remissione si conferma in grado di guarire una elevata percentuale di pazienti.
La Leucemia Mieloide Acuta
Qui è fondamentale valutare lo stato mutazionale in grado di dividere i pazienti a basso o alto rischio. Il trapianto si è confermato molto efficace, soprattutto nei pazienti ad alto rischio. Pazienti con alcune mutazioni particolari (FLT3, IDH1/IDH2, KIT, etc.) possono oggi essere trattati con farmaci nuovi e selettivi che, se associati alla chemioterapia, sono in grado di offrire risultati nettamente superiori alla chemioterapia da sola.
La Leucemia Mieloide Cronica
È stata la prima emopatia nella quale un farmaco selettivo, l’Imatinib, ha permesso di cambiare la storia della malattia. Oggi, a quindici anni dalla sua introduzione, moltissimi pazienti, con Imatinib o altri inibitori della tirosin-chinasi di ultima generazione, sono in remissione e svolgono una vita pressoché normale.
La Leucemia Linfatica Cronica
È la più frequente tra tutte le neoplasie ematologiche, grande rilevanza sta avendo la presenza alla diagnosi o nel corso della malattia di mutazioni geniche che possano risultare refrattarie alle terapie convenzionali. Anche in questo caso, farmaci innovativi che agiscono inibendo i punti sensibili delle cellule leucemiche sono in grado di determinare risposte insperate fino a qualche anno fa. Molti pazienti possono essere solo seguiti senza ricevere terapia. Al contrario, altri potrebbero necessitare di terapia convenzionale o innovativa in considerazione dei fattori di rischio clinici o genetici e, in secondo luogo, dell’età e delle condizioni generali.
I linfomi sono curabili?
Come noto, si distinguono due categorie: linfomi di Hodgkin e linfomi non Hodgkin. Con la terapia di prima linea, il 70% dei pazienti con linfomi di Hodgkin guariscono completamente. Negli altri pazienti, ricaduti o refrattari, le terapie di salvataggio, seguite da autotrapianto, sono in grado di recuperarne molti.
Per i pazienti resistenti/recidivanti, nuovi farmaci sono ora disponibili: alcuni inibiscono molecole fondamentali per la crescita del tumore, altri utilizzano meccanismi immunologici in grado di riattivare la capacità dei linfociti di aggredire il tumore. Recentemente, questi farmaci innovativi sono stati associati anche alla diagnosi alla terapia convenzionale con il risultato di ridurre ulteriormente il numero delle recidive. Nei pazienti con linfoma non Hodgkin la terapia convenzionale seguita o meno da autotrapianto è in grado di guarire il 50% dei pazienti. Sono stati presentati nuovi farmaci in avanzata fase sperimentale ed è possibile che anche per i pazienti più sfortunati si possano presto migliorare i risultati.
Come curare le sindromi mieloproliferative croniche?
Sono neoplasie che colpiscono la cellula staminale e si distinguono fondamentalmente in:
- Policitemia Vera (PV);
- Trombocitemia Essenziale (TE);
- Mielofibrosi primitiva (MFT).
È stata ribadita la necessità di ricercare le mutazioni geniche più frequenti in queste neoplasie (JAK2, V617F, CALR ed MPR). La prima è presente nel 90% del PV, mentre le altre due sono presenti in circa il 50% ed il 20%, rispettivamente. La PV viene trattata con cardioaspirina da iniziare subito (anche se esiste il solo sospetto diagnostico). Essa deve essere associata ad Idrossiurea nel caso vi sia presenza di fattori di rischio quali pregressi fatti trombotici, età sopra 60 anni e mutazione JAK2.
Lo stesso trattamento viene utilizzato per la TE e la MFP. Nei pazienti refrattari all’idrossiurea, soprattutto in quelli che evidenziano sintomatologia sistemica (febbre, sudorazioni profuse, splenomegalia etc.), un farmaco nuovo (Ruxolitinib), inibitore di JAK2, è in grado di migliorare drasticamente la sintomatologia ,riducendo anche la componente JAK2. All’ASH sono stati presentati anche nuovi farmaci efficaci in fase di avanzata sperimentazione.
Bibliografia
- Denlinger, Nathan, David Bond, and Samantha Jaglowski. "CAR T-cell therapy for B-cell lymphoma." Current problems in cancer 46.1 (2022): 100826.
- Nair, Ranjit, and Jason Westin. "Car T-cells." Immunotherapy (2020): 215-233.
- Newick, Kheng, et al. "CAR T cell therapy for solid tumors." Annual review of medicine 68 (2017): 139-152.
- Wang, Michael, et al. "KTE-X19 CAR T-cell therapy in relapsed or refractory mantle-cell lymphoma." New England journal of medicine 382.14 (2020): 1331-1342.
- Zhang, Cheng, et al. "Engineering car-t cells." Biomarker research 5.1 (2017): 1-6.
