Le mestruazioni dolorose (dismenorrea)

Cos’è la dismenorrea?

Il termine dismenorrea proviene dal greco e significa “flusso mensile difficoltoso”, ma il termine è utilizzato in medicina per identificare la mestruazione dolorosa. Il dolore, di tipo crampiforme, è localizzato alla regione pelvica (basso addome) e a volte sacrale (parte bassa della schiena), e spesso esso fa parte di un complesso di sintomi comprendente anche nausea, cefalea, malessere generale.

La dismenorrea è un sintomo molto frequente, ma di intensità e durata molto variabile da donna a donna, tanto che alcune donne hanno sintomi lievi o assenti, mentre altre hanno sintomi molto accentuati, che rendono i giorni mestruali un vero incubo, e costringono alla sospensione dell’attività scolastica, sportiva o lavorativa.

Dalle varie statistiche si evince che circa l’80% delle donne soffra di un qualche grado di dismenorrea, ma solo il 10-15% ne soffra in forma grave.

La dismenorrea si distingue in primaria, o idiopatica (di gran lunga più frequente) quando non è riconoscibile alcuna causa organica, e secondaria, quando alla sua base vi sono delle alterazioni degli organi genitali.

 

Dismenorrea primaria

La dismenorrea primaria solitamente si presenta 6-12 mesi dopo il menarca (prima mestruazione). Il dolore di solito compare all’inizio del flusso mestruale, e dura da 8 a 72 ore. L’età giovanile è quella più colpita e di solito la sintomatologia regredisce, del tutto o in parte, dopo un parto, perché sembra che l’enorme aumento di volume dell’utero determini la distruzione delle terminazioni nervose delle sue pareti. Molte sono state le teorie proposte per spiegare la causa della dismenorrea primaria, anche se nessuna di esse sembra poter spiegare la totalità dei casi. Probabilmente la causa è multifattoriale, cioè riconosce alla sua base un insieme di fattori, che giocano un ruolo più o meno importante.

 

Quali sono le cause della dismenorrea?

 

• Iperattività uterina: questa teoria è stata proposta già intorno al 1930. Le pazienti spesso descrivono i dolori come “contrazioni uterine”, ed è stato dimostrato che la pressione all’interno dell’utero durante le mestruazioni è aumentata nelle donne che soffrono di dismenorrea rispetto a quelle che non ne soffrono.
• prostaglandine: ci sono numerosi studi che dimostrano come le prostaglandine giochino un importante ruolo nella dismenorrea. Le prostaglandine sono degli acidi grassi insaturi così chiamate perché una di esse è stata evidenziata per la prima volta nella prostata. Si tratta di sostanze presenti in tutti i tessuti e i liquidi del corpo, in grado di causare un’ampia gamma di azioni, sulla muscolatura liscia (cioè non soggetta al controllo della volontà, come quella della parete uterina), sul sistema cardiovascolare, sulla coagulazione, sul sistema nervoso, sulla secrezione delle ghiandole. Le prostaglandine sono di vario tipo, con azione diversa sui differenti tessuti, organi o sistemi. È stato dimostrato che nel sangue mestruale delle donne che soffrono di dismenorrea sono presenti quantità più elevate di prostaglandine F2α e E2. La prostaglandina F2α è un potente ossitocico (contratturante dell’utero) e vasocostrittore(contratturante dei vasi sanguigni), mentre il ruolo della prostaglandina E2 è meno chiaro. Non si conosce il motivo di quest’aumentata produzione di prostaglandine: forse è legata alla secrezione ormonale, anche se nelle donne con dismenorrea non sono state evidenziate significative alterazioni nel dosaggio degli ormoni sessuali.
• leucotrieni: sono delle sostanze prodotte dall’organismo che agiscono come mediatori della reazione infiammatoria. Sono prodotti dall'endometrio (la mucosa che riveste l’interno della cavità uterina) e agiscono sul miometrio (la parete muscolare dell’utero) causandone la contrattura. Il loro ruolo nel causare la dismenorrea non è ancora ben chiaro.
• vasopressina: la vasopressina è un ormone secreto dall’ipofisi che agisce come vasocostrittore e sul riassorbimento idrico a livello del rene: è infatti chiamato anche ormone antidiuretico. Possiede inoltre un significativo effetto di stimolare contrazioni uterine sull’utero non gravido. È stato dimostrato che il suo livello circolante durante il primo giorno di mestruazione è più elevato nelle donne che soffrono di dismenorrea rispetto a quelle che non ne soffrono.

 

Sono necessarie indagini diagnostiche?

Un dolore mestruale lieve in una persona giovane è da considerarsi normale, e non necessita quindi né di visite ginecologiche né di esami diagnostici. Se il dolore è accentuato e ricorrente, è opportuno eseguire una visita ginecologica ed eventualmente un’ecografia pelvica per escludere la presenza di cause organiche. Se queste procedure sono negative, non è il caso di praticare ulteriori esami. In particolare, come già detto, gli esami ormonali non sono di alcuna utilità.
 

I fattori emotivi hanno un ruolo? 

Non sembra ragionevole pensare che fattori emotivi o psicologici possano giocare un ruolo importante nella dismenorrea, soprattutto perché essa è molto sensibile alla somministrazione degli antidolorifici o degli estroprogestinici orali (pillola). Però è innegabile che un dolore molto fastidioso e che determina una cronica inabilità fisica possa alterare l’equilibrio psicologico di chiunque.
 

 

Quali sono le terapie?

Dato che uno dei maggiori responsabili della dismenorrea sembra essere l’aumento di produzione di prostaglandine da parte dell’utero, non stupisce che tra i farmaci più attivi per il suo trattamento vi siano gli inibitori della sintesi delle prostaglandine, che altro non sono che i comuni farmaci antinfiammatori e antidolorifici (ketoprofene, ibuprofene, nimesulide, diclofenac, piroxicam, etc.).

Questi farmaci agiscono anche sulla produzione di leucotrieni, che quindi potrebbe rappresentare un’altra parte del loro spettro d’azione. L’accorgimento è quello di assumere le compresse non appena compaiono i primi doloretti, senza aspettare che essi diventino forti, in modo da bloccare subito la produzione di prostaglandine. 

Nei casi in cui le mestruazioni sono molto regolari e il dolore è prevedibile, perché si manifesta sempre, si può iniziare la somministrazione di farmaci antinfiammatori anche in anticipo, in forma preventiva, senza aspettare che compaia la sintomatologia. La somministrazione va protratta a dosaggio pieno per tutto il tempo in cui di solito dura il dolore, e di solito la paziente impara ad autogestirsi la terapia.

Si tratta di farmaci ben tollerati e con effetti collaterali scarsi o assenti se presi solo per qualche giorno al mese, non è il caso di cercare di sopportare il dolore per non prenderli. Non c’è nessuna ragione di soffrire inutilmente.

In alcuni casi, i più resistenti, la terapia con antidolorifici non è sufficiente, e il dolore e altri sintomi continuano a tormentare la paziente. In questi casi di solito si ricorre agli estroprogestinici orali, cioè la pillola. Come già detto la dismenorrea compare soprattutto nei ciclo con ovulazione, perché probabilmente la secrezione di prostaglandine riconosce una causa ormonale. La pillola sopprime l’ovulazione, e la sua efficacia nel controllare la dismenorrea è elevatissima, spesso con scomparsa completa del disturbo. Ciononostante, alcune pazienti continuano, nonostante la pillola, ad avere dei dolori mestruali. In questo caso si possono benissimo associare gli antidolorifici.

Le terapie naturali che hanno dimostrato di possedere una certa efficacia nelle sperimentazioni cliniche sono il magnesio e la vitamina B1. Sono in commercio dei preparati per la dismenorrea che associano preparati di erboristeria con queste sostanze. Questi preparati si dovrebbero prendere nei 7-10 giorni precedenti la comparsa del ciclo.

 

Dismenorrea secondaria

La dismenorrea secondaria è causata da patologie dell’apparato genitale. Essa quindi compare più tardivamente rispetto alla dismenorrea primaria, e a volte può cominciare a manifestarsi anche a 30-40 anni, in donne che non ne avevano sofferto prima.

Cause

Le cause più frequenti della dismenorrea secondaria sono:

 

• endometriosi e adenomiosi: Si tratta di patologie abbastanza diffuse. Nell’endometriosi vi è la presenza di tessuto endometriale (cioè la mucosa che riveste l’interno della cavità uterina) al di fuori dell’utero (sulle ovaie, nelle tube, nella cavità peritoneale), mentre nell’adenomiosi questo tessuto si annida anche nella parete dell’utero. L’endometrio sotto l’influsso degli ormoni mestrua, quindi anche questo tessuto al di fuori della sua sede normale mestruerà, causando la formazione di cisti ripiene di sangue di varia grandezza.
• fibromi: sono dei tumori benigni del tessuto fibromuscolare dell’utero. Essi possono essere del tutto asintomatici, anche se di grosse dimensioni, ma possono anche causare dismenorrea, probabilmente perché determinano un’alterazione della contrattilità uterina.
• varicocele pelvico: si tratta di una dilatazione dei vasi venosi posti ai lati dell’utero. Il varicocele può causare dolore anche al di fuori della mestruazione, ma questo di solito si accentua durante il flusso mestruale.

Terapia

 

• terapia specifica: a seconda di quale sia la patologia ritenuta la causa della dismenorrea, si attuerà la terapia specifica, che a volte sarà chirurgica, a volte potrà essere anche o solo medica.
• antidolorifici: i farmaci antidolorifici sono di solito meno efficaci nella dismenorrea secondaria rispetto alla dismenorrea primaria.
• pillola: anche nella dismenorrea secondaria alcune donne possono trarre notevole vantaggio dalla somministrazione della pillola, anche se con effetto meno prevedibile rispetto alla dismenorrea primaria. In alcuni casi si può prendere in considerazione anche l’uso prolungato, con meno pause, della pillola, al fine di ridurre il numero dei flussi mestruali, e quindi la comparsa della sintomatologia.

 

Bibliografia

• Ferries-Rowe E, Corey E, Archer JS. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Therapy. Obstet Gynecol. 2020 Nov;136(5):1047-1058. 
• Guimarães I, Póvoa AM. Primary Dysmenorrhea: Assessment and Treatment. Rev Bras Ginecol Obstet. 2020 Aug;42(8):501-507.